各参保单位劳资科、公司各医院医保办:

　　为认真做好2005年度员工医疗保险医疗经费结算和员工家属医疗证的年度审核工作，保证2006年度员工医疗保 险工作正常运行，现将有关事项通知如下。

　　一、结算截止时间

　　集团公司2005年度员工基本医疗保险医疗经费的结算截止时间为2005年12月31日下午5时整。住院患者在2005年12月31日以后仍需继续住院治疗的，其在2005年12月31日以前发生的医疗费用必须一次性结清，并从2006年元月1日起重新办理住院手续。2005年12月31日下午5时以后医院门诊处方发生的医疗经费统一记入2006年元月1日。

　　二、结算操作程序及有关事项

　　1、为结算方便，杨桥矿医院仍然提前2天结算，将结算时间提前到2005年12月29日下午5时整，12月30日至31日发生的医疗费用记入2006年元月1日。

　　2、高、安、青、巨、白五矿医院和总医院、第二医院均由公司劳资社保处医保科于2005年12月31日派人拷贝数据，各医院必须有专业人员等候数据汇总，总医院上栗分院的数据应适当提前送总医院汇总，不能影响全公司的汇总，汇总后发生的医疗费用全部计入2006年元月1日。

　　3、各医疗单位2005年12月份的处方和结算单等必须在2006年元月5日前送公司劳资社保处医保科审核。各单位从事医疗保险的人员2006年元月9日到公司劳资社保处医疗保险科领取本单位员工处方和住院结算单，并要求在2006年元月底将个人台账全部登记完毕。各单位住外地退休人员需报销的医疗费尽量在12月31日前予以报销；跨年度报销的必须先审核医疗证，报销时再核减利息，跨年度报销的时间不超过2006年2月份。

　　4、在2005年度发生的医疗经费的汇总期间，为不影响医院的正常运转，公司劳资社保处医疗保险科先将2006年划入个人账户的金额输入计算机，各医疗单位仍按正常程序操作。如员工发生的医疗费超过2006年度划入个人账户的金额，而个人账户“上年度转入”仍有余额时，医院应待汇总数据出来后再行结算，不得随便收取员工现金，更不得擅自动用基本医疗保险统筹基金，否则由基本医疗保险统筹基金支付的金额由医院自行负担。

　　三、个人账户对账

　　个人医疗保险台账、员工个人医疗保险手册、公司劳资社保处医疗保险科计算机汇总的数据，必须一致，如三者数据不一致时，应以支出数最大、个人账户余额最小的数据为准，支出数小的应对漏登的支出数进行补充登记。如支出数最大的一项与实际不符合时，必须报公司劳资社保处医疗保险科审核，并说明原因，任何人无权随意对个人账户的余额进行增减。对账包括“个人医疗账户支出记录”的核对和“医疗保险统筹基金支出记录”的核对。

　　经对账发现或经人举报发现骗用医保金的人和事，各单位应按照医保编号、姓名、就诊医院、就诊时间、骗用金额、骗用方法、医院操作人员等项目列表汇总报集团公司劳资社保处医保科审核。公司将按核实后的金额，根据集团公司医保改革方案实施细则的精神按罚款金额的30%奖励单位和个人。

　　四、个人账户余额计息和金额划拨

　　1、 计息标准：
　　
　　2005年度个人账户的结余部分根据国发[1998]44号文件的精神，按中国人民银行公布的利率予以计息。
　　当个人账户结余额大于或等于2004年度转入的金额时，2004年度转入的金额按三个月整存整取的利率1.71%计算，2005年度新增的余额按活期利率0.72%计算。计算公式如下：
利息=2004年度转入金额×1.71%+（现有账户余额-2004年度转入金额）×0.72%
　　当个人账户余额小于2004年度转入的金额时，按活期年利率计算，利息=现有账户余额×0.72%
　　为了方便大家审核计息，特将医保历年利息执行标准列表如下：

　　2、个人账户划拨标准

　　（1）在职员工划拨标准

　　根据《萍矿集团公司员工基本医疗保险改革实施方案》和《萍矿集团公司员工基本医疗保险改革方案实施细则》的精神，经过计算，2006年划入在职员工个人账户金额的标准如下：

　　在职员工至2005年12月31日未满35周岁（即1970年12月31日以后出生的），单位划入个人账户的金额标准为每人每月12元；
　　满35周岁（含35周岁）未满45周岁（即1960年12月31日以后至1970年12月31日以前出生的），单位划入标准为每人每月14元；
　　满45周岁（1960年12月31日以前出生的），每人每月划入18元；
　　个人缴纳部分为个人现行缴费基数的2%，并全部划入个人账户。
　　无论单位划入或个人缴纳部分，均将全年的金额一次性划入。个人缴纳部分由其所在单位在每人每月实发工资中代扣后，统一上交公司医疗保险基金账户。

　　（2）离退休人员划拨标准

　　至2005年12月31日男未满60周岁（即1945年12月31日以后出生的）、女未满50周岁（1955年12月31日以后出生的）一次性划入全年个人账户金额350元；
男满60周岁（含60周岁）未满70周岁（即1935年12月31日以后至1945年12月31日以前出生的）、女满50周岁（含50周岁）未满60周岁（1945年12月31日以后至1955年12月31日以前出生的），一次性划入全年个人账户金额400元；
男满70周岁（含70周岁）以上（1935年12月31日以前出生的）、女满60周岁（含60周岁）以上（1945年12月31日以前出生的），一次性划入全年个人账户金额450元。

　　2、 参保人员门诊自付段标准

　　参保人员个人账户金额用完后，在员工基本医疗保险范围内的门诊费用，在职员工个人先自付400元；退休人员个人先自付280元；建国前参加革命的退休人员个人先自付200元后，再由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人负担30%。

　　五、个人医疗账户审核

　　各单位医保工作人员对本单位参保人员个人医疗帐户对账无误后，应及时对2005年度参保人员个人账户的余额进行计息，并将2006年度单位划入和个人缴纳的医疗保险金一并划入，然后将2005年度个人账户余额和利息一并填入“2005年个人账户支出记录”的“上年转入”栏内，并加盖单位审核章；同时在“本期收入”栏下填写2006年度单位划入和个人缴纳的总额，最后在“金额结余”栏内填写金额总和，在“经办人”栏内加盖经办人私章。如审核前参保人员已在2006年度发生了医疗费，审核时应先详细抄录发生的每一笔医疗费用，然后再计算个人账户实际金额。如果参保人员发生的医疗经费已进入了自付段和基本医疗保险统筹基金支付段，也应详细抄录后才能盖审核章。

　　审核对账时应注意以下事项：

　　1、因各种原因未缴纳医疗保险金的个人，必须催促其本人补缴后才能进行年审。属于2004年12月31日以前欠缴的医保金到公司劳资社保处基金管理科补缴；2005年元月1日以后欠缴的医保金在各单位补缴。

　　2、参保人员医疗保险账户审核、换证工作要求在2006年2月底以前结束。为不影响工作进展，各单位可根据工作需要安排节假日加班。2006年3月1日起，凡持未经审核的医疗保险手册和病历处方看病的参保人员，一律按矿外病人处理，实行全额收费。如医院未按矿外病人对待，其发生的医疗费用由医院负担，并按所发生金额的5倍进行罚款。

　　3、为保证此项工作按时圆满地完成，各单位要认真做好组织宣传工作。对无故拖至2006年3月1日以后进行年度审核的人员，单位可以收取不少于每人2元的手续费。

　　4、对破产企业已与单位解除了劳动关系合同的人员，应收回其员工和家属医疗证，并按规定如数返还员工个人账户的实际余额。

　　5、对已由在职员工转为退休的人员，要及时更换医疗证。如本人未来审核，应将其医疗保险编号报萍矿集团公司劳资社保处医疗保险科，以利及时将其账户暂时冻结。

　　六、家属医疗证的年度审核工作应在参保人员医疗证审核之后进行，人数较少的单位家属医疗证的审核与参保人员医疗证的审核也可同时进行。家属医疗证审核时应注意如下事项：

　　1、必须携带参保人员的医疗证和户口等有效证件。参保人员的医疗证未审核，其家属医疗证也不能审核。户口等其它有效证件不能证明持证家属与参保人员的供养关系时，家属医疗证收缴作废。

　　2、对已满18周岁的员工子弟，其家属医疗证应收缴作废。

　　3、对年满18周岁因病、残完全丧失劳动能力的员工子弟，必须经过萍矿集团公司组织的医务鉴定，并且被鉴定为“完全丧失劳动能力”方可审核，且单位应对此类人员进行登记备案。

　　4、多子女员工其配偶在集团公司外工作的，双方单位各负担一半，并收回多办的家属医疗证。

　　5、员工父母在农村的，至2005年12月31日止，其父未满60周岁（1945年12月31日以后出生的），母未满55周岁（1950年12月31日以后出生的），其家属医疗证不予审核；如员工有多个兄弟姐妹，只能审办一本家属医疗证。

　　6、员工配偶及父母有固定性工作或从事有相对稳定收入的，其家属医疗证应收缴作废。

　　7、从2006年4月1日起，凡持未审核的家属医疗证看病，一律按矿外病人处理，否则除追回已由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用外，还将对医院实行3至5倍的罚款。

　　以上通知，请认真执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二ＯＯ五年十二月十九日