萍矿发[2005]22号

集团公司各单位：
　　为加强集团公司员工基本医疗保险费用管理，建立规范的医疗保险费用结算制度，完善医疗保险费的支付办法，根据国家有关规定，按照《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》和《〈萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案〉实施细则》，特制定了《萍矿集团公司员工基本医疗保险费用结算办法》。现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○五年十二月二十二日

萍矿集团公司员工基本医疗保险费用
结算办法

　　为加强集团公司员工基本医疗保险费用管理，建立规范的医疗保险经办机构与定点医院医疗费用结算制度，完善医疗保险经办机构与参保单位和参保人员的医疗保险费的支付办法，根据国家有关规定，按照《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》和《〈萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案〉实施细则》（以下简称《实施细则》）精神，特制定本办法。
　　一、 结算原则
　　坚持以收定支，专款专用，保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的原则，建立医、患、保三方面的制约机制，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗，提高医疗保险基金的使用效益。
　　二、 结算范围
　　1、符合江西省劳动和社会保障厅《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（赣劳社医[2001]7号）、《江西省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社医[2001]8号）、《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（赣劳社医[2005]12号）和《萍矿集团公司员工基本医疗保险改革实施方案》及《实施细则》规定，应由基本医疗保险基金支付的参保人员的基本医疗费用结算，均按本办法执行。
　　2、有关医疗保险政策规定由参保人员自付的费用，由参保人员直接与定点医院结算。
　　3、超过基本医疗保险最高支付限额的费用，由人寿保险公司按补充医疗保险的规定结算。
　　4、住院患者的医疗费用必须有一日清结算单，并有患者签名，定点医院与公司医疗保险经办机构结算时，必须附一日清结算单，无一日清结算单不予结算。
　　三、门诊费用结算
　　1、门诊医疗费用由参保人员凭医疗手册（启用IC卡后凭IC卡，下同）看病记帐。
　　2、参保人员的门诊医疗费用超过个人帐户进入门诊自付段的费用，由参保人员直接向定点医院支付现金，定点医院应认真记录每次实际发生的符合医保规定的费用。
　　3、参保人员的门诊医疗费用超过门诊自付段进入基本医疗保险统筹基金支付时，参保人员直接向定点医院支付30%的现金，基本医疗保险统筹基金支付70%（特检特治和乙类药品等，个人需先按比例自付）；原省委组织部认定的副厅级以上退休人员直接向定点医院支付10%的现金，基本医疗保险统筹基金支付90%；离休和二等乙级以上伤残军人在医保范围内发生的费用由基本医疗保险统筹基金全额支付。
　　4、门诊医药费用实行处方限额，即定点医院门诊每张处方药费应控制在60元以内，特殊情况下超过60元的，由定点医院医保办审批。
　　5、定点医院每月10日前向公司医疗保险经办机构申报上个月的门诊费用。公司医疗保险经办机构审核定点医院申报的门诊费用后，再按规定拨付给各定点医院。
　　四、 住院费用结算
　　1、住院费用需参保人员个人负担的部分（包括住院费用起付标准以内的部分，特殊检查、特殊治疗、乙类药品和特殊药品等须个人按比例自付的部分），可以从参保人员的个人帐户支付，由参保人员凭医疗保险手册与定点医院结算。个人帐户不足部分和基本医疗保险范围内不予支付的部分，由参保人员自付现金与定点医院结算。
　　2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用和从个人帐户支付的自付医疗费用,由定点医院与公司医疗保险经办机构结算。
　　3、定点医院每月10日前向公司医疗保险经办机构申报上月住院费用。公司医疗保险经办机构对定点医院申报的住院费用进行审核后，再按规定下拨。
　　五、 药品费用结算
　　按照江西省劳动和社会保障厅《江西省基本医疗保险和工伤药品目录》（赣劳社医[2005]12号）规定，基本医疗保险药品使用范围分为甲、乙、特殊类药品。甲类药品个人不需先自付，乙类药品个人先自付12%。个人自付部分由参保人员自付现金直接与定点医院结算。
　　六、 特殊检查和特殊治疗费用结算
　　《实施细则》中规定的特殊检查费用由个人先自付20%，特殊治疗费用由个人先自付10%，然后再按规定比例从基本医疗保险统筹基金支付。个人自付部分由参保人员自付现金直接与定点医院结算。
　　七、 转诊转院费用结算
　　转诊转院统一由集团公司总医院管理。经批准同意转诊转院的患者，个人或单位先垫付费用，凭发票、处方或费用清单、出院证明、转诊转院批准证明材料，在集团公司总医院按有关规定报销。公司医疗保险经办机构按年度与集团公司总医院结算。
　　八、 出差、探亲人员和长住外地退休人员医疗费结算
　　1、门诊医疗费用凭发票、处方或费用清单报销。先由参保单位医保工作人员将上述材料送单位医院（或挂靠医院）审核后，再向公司医疗保险经办机构申报。
　　2、住院费用凭单位证明、发票、住院费用明细清单或加盖了就诊医院公章的住院医嘱复印件和出院证明报销。先由参保单位医保工作人员将上述材料送单位医院（或挂靠医院）审核后，再向公司医疗保险经办机构申报。
　　3、公司医疗保险经办机构每月上旬按《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》和《实施细则》的规定对上述医疗费用进行审批。审批后的金额从公司内部结算中心下拨到各有关单位，再由单位支付现金给有关人员。
　　九、 公司医疗保险经办机构与定点医院费用结算
　　1、公司医疗保险经办机构与定点医院结算，实行“总量控制，定额结算”的办法，控制当年可使用的基本医疗保险基金的总量。本着收支平衡的原则，根据各定点医院近三年来的工作量（门诊人次和门诊平均人次费用、住院人次和住院平均人次费用、住院床日数、住院平均床日费用等），结合基本医疗保险基金当年可使用的金额，再确定各定点医院当年的医疗经费预控指标。定额指标包括：门诊人次与住院人次的比例，住院人次与转诊转院的比例，平均住院天数，平均门诊人次费用，平均住院床日费用，出院者平均住院费用。
　　2、医疗经费预控指标实行按月考核，滚动结算。即当月发生的医疗经费在预控指标之内时，按实际发生数拨款；超过预控指标数时，按预控指标数拨款。年底结算时，月预控指标数和实际发生数分别累加，实行综合评价，弹性决算：
　　①指标有节余时，除按实际发生数拨款外，奖励节余指标的30%给医院；
　　②如指标虽有节余，但定额指标未达标，将扣除由此多发生的医疗费用；
　　③指标超支时，指标内发生的医疗费用全额拨款，超指标部分实行分段计算累加拨付：
　　超过预控指标10%以内的部分按70%拨付给医疗机构；超过预控指标10-20%的部分按60%拨付给医疗机构；超过预控指标20-30%的部分按50%拨付给医疗机构；超过预控指标30%以上的部分按30%拨付给医疗机构；如指标虽然超支，但各项定额指标均已达标，将根据基本医疗保险统筹基金的盈余情况，适当提高从基本医疗保险统筹基金支付超标部分的比例。
　　3、转诊转院经费对公司总医院实行年度包干，节余部分归医院所有，超支部分由医院负担。
　　4、公司医疗保险经办机构每月对定点医院申报拨付的医疗经费进行审核，发现违反医保规定的费用按规定扣除并予以罚款。对重复住院（同一患者、同一疾病在一家定点医院出院后15天以内在非抢救的情况下入住另一家定点医院，转院除外），分解住院（同一患者、同一疾病、同一医院在非抢救情况下再次入院时间在15天以内，转院除外），每发现一次，扣减相关定点医院应拨付医疗保险费款2000元。
　　十、 其它
　　1、本结算办法与《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》、《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案实施细则》一并实施。
　　2、本结算办法解释权属萍矿集团公司劳资社保处。