萍矿发[2005]23号

集团公司各单位:
　　为更好地贯彻落实《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》(以下简称《实施方案》),推动集团公司员工基本医疗保险制度改革顺利进行,根据《实施方案》精神,特制定了《〈萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案〉实施细则》。现印发给你们，请各单位认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○五年十二月十九日

萍矿集团公司员工基本医疗保险制度
改革方案实施细则

总　　　则

　　第一条 为了更好地贯彻落实《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》（以下简称《实施方案》），根据《实施方案》精神，特制定本实施细则。

第一章 管理机构及职责范围

　　第二条 集团公司成立由分管领导及有关部门和员工代表参加的员工基本医疗保险制度改革领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在劳资社保处医保科，为基本医疗保险经办机构。各参保单位必须在劳资社保部门配备好专职人员（或指定专人）负责本单位员工基本医疗保险经办工作。各定点医疗单位也要相应成立员工医疗保险管理办公室。
　　第三条 员工基本医疗保险制度改革领导小组的主要职责：
　　1、负责指导《实施方案》的实施，及时解决实施过程中出现的重大问题。
　　2、定期听取医疗保险经办机构对医疗保险金的收支、管理和服务工作的汇报。
　　3、向员工代表公布医疗保险金的收支使用情况。
　　4、查处违反基本医疗保险各项管理制度的行为。
　　5、检查和监督医疗保险经办机构的日常工作。
　　第四条 医疗保险经办机构的主要职责：
　　1、贯彻落实上级和集团公司有关员工医疗保险的政策和规定。
　　2、负责业务范围内员工医疗保险基金的征集、支付和管理。
　　3、编制基本医疗保险基金预、决算，完成有关会计核算和上报会计、统计报表。
　　4、经公司授权在政策范围内制定和完善医疗保险管理工作的制度和措施。
　　5、经公司授权，根据国家有关政策确认定点医疗机构和定点药店，并对定点医疗服务机构的医疗服务质量和贯彻执行国家有关医疗保险政策情况进行监督检查。
　　6、提出改革和完善医疗保险制度的建议及方案。
　　7、对各参保单位和定点医疗机构的医疗保险经办机构进行业务指导，对从事医保工作的专（兼）职人员进行业务培训。
　　8、政策规定的其它职责和其它工作。
　　第五条 参保单位医保经办机构的主要职责：
　　1、熟悉掌握上级和集团公司有关员工医疗保险的政策和规定，宣传解答有关医疗保险的问题。
　　2、建立和健全本单位参保员工的档案，搜集整理好有关医疗保险的政策法规等资料。
　　3、按规定及时办理有关参保、停保、医保金转移和返还等工作。
　　4、按规定审核驻外地离退休人员和出差探亲人员的外治医疗费,并向公司医疗保险经办机构申报审批。
　　5、及时向公司医疗保险经办机构上报本单位参保人数和人员的有关缴费情况及资料，及时收缴医疗保险基金。
　　6、做好本单位参保人员个人账户的年度审核、对账、计息和医保金额划拨工作。
　　7、及时向上级医保部门反映参保人员的意见，提出合理化建议，举报和制止违反医保政策规定的人和事。
　　8、集团公司赋予的其他职责和工作。
　　第六条 定点医院医保办的主要职责：
　　1、认真执行和积极宣传员工医疗保险的政策、规定和制度。
　　2、监督检查医院员工对医疗保险政策、规定和制度的执行情况，对违反医保政策的人和事建议医院及时处理，并向上级医保经办机构汇报。
　　3、认真贯彻执行卫生部对医务人员发布的“八项纪律”和“八项承诺”，督促医院加强医德医风建设，为医保对象提供优质医疗服务。
　　4、加强医院收费管理，公布医院各项收费标准，做到项目清楚、透明合理，并严格执行住院费用“一日清”制度。
　　5、接受上级医疗保险经办机构的工作检查、监督和指导，及时向上级医保经办机构报送各种报表和有关资料。
　　6、将上级和参保员工反映的问题及时反馈到医院相关科室，督促其及时整改，并将整改结果上报。
　　7、加强计算机系统的维修与保养，保证与上级医保经办机构的信息交流畅通。
　　8、集团公司赋予的其他职责和工作。

第二章 医疗保险基金的筹集

　　第七条 缴费标准和方法：
　　参保单位缴费按在职参保人员的养老保险缴费工资总额和离退休人员基本养老保险金总额的7%(其中含员工家属、计划生育等缴费提取比例1%)，在职员工个人按本人养老保险缴费工资的2%，向集团公司缴纳基本医疗保险费。集团公司财务收缴医疗保险费后，足额拨付到集团公司医疗保险经办机构账户，实行专款专用，不得挤占挪用。
　　离退休人员由单位缴纳的医保金，仍按原办法执行，继续由劳资社保处养老保险科从内部统筹基金中代缴。
　　内部退休人员由单位缴纳的医保金，由公司劳资社保处养老保险科从内部统筹基金中代缴。
　　在职员工个人缴费由所在单位从员工工资中扣缴。
　　内部退休人员个人缴费由公司劳资社保处养老保险科代扣代缴。
　　单位和个人缴费比例将随着经济的发展并结合基本医疗保险实施方案运行情况，适时作调整。
　　第八条 各类特殊人员的缴费方法：
　　新招聘的员工与单位签订劳动关系合同并缴纳了养老保险后，用人单位应在30日内为其办理参加基本医疗保险手续，从参加工作的当月起缴纳基本医疗保险费，其缴费基数按其参加工作次月（全月）工资收入计算，同时核增单位缴费基数。
　　外派、外借到其他单位工作的员工，由劳动关系所在单位负责办理基本医疗保险保费的缴纳手续。
　　员工因调离、失业、入学（不包括带薪学习和进修，下同）、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，用人单位应在办理终止劳动关系之日起的30日内为其办理核减医疗保险手续，从次月起终止缴费。其中失业、参军、入学、死亡、跨统筹地区调离的，同时终止基本医疗保险关系。退休人员办理退休手续次月起，终止个人缴费。
　　第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止医疗保险缴费的，应优先清偿所欠缴的基本医疗保险费及利息（含滞纳金）。
　　第十条 缴费依据和违规处罚：
　　根据国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》（以下简称《条例》）以及劳动和社会保障部的有关规定，用人单位参加基本医疗保险必须向医疗保险经办机构办理医疗保险登记，申报参保员工名册和个人缴费工资，其缴费工资以养老保险缴费基数为准。
　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，单位缴纳的基本医疗保险费在福利费中列支。
　　单位和个人都应按规定缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳时，由医保经办机构责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。

第三章 个人账户的建立与使用

　　第十一条 在职员工个人账户由两部分组成。一是员工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：
　　1、35周岁以下的在职员工按企业上年平均缴费工资的1%划入。
　　2、年满35周岁不满45周岁的在职员工按企业上年平均缴费工资的1.2%划入。
　　3、年满45周岁以上的在职员工按企业平均缴费工资的1.5%划入。
　　第十二条 退休人员个人账户的金额从单位缴纳的医保金划入。划入标准如下：
　　1、男未满60周岁、女未满50周岁的退休人员，每人每年划入350元。
　　2、男满60周岁、未满70周岁，女满50周岁、未满60周岁的退休人员每人每年划入400元。
　　3、男满70周岁、女满60周岁的退休人员每人每年划入450元。
　　第十三条 计算参保人员年龄的时间为每年的12月31日。划入个人账户金额的时间为每年的元月1日，并将全年的金额一次性划入。在职员工单位和个人划入部分的计算基数分别以划入时企业上年平均缴费工资和个人缴费工资为准。
　　第十四条 个人账户当年收入部分按同期银行活期存款利率计息；上年接转的个人账户本息，按同期银行3个月整存整取的存款利率计息；个人账户当年累计的余额小于个人账户上年结转的余额，按活期存款利率计算。
　　第十五条 个人账户的本金和利息（含改革前）归个人所有，可以结转使用和继承。作为继承时，其个人账户实际余额可提取现金。
　　第十六条 员工工作单位变动，个人账户随本人转移。如转入地区没有开展医疗保险的，在取得转入地区社会保险机构的证明后，其个人账户实际余额可提取现金。
　　第十七条 员工因参军、失业、入学、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，其个人账户实际余额可提取现金。
　　第十八条 个人账户只限于本人使用，主要用于门诊或定点药店购药，也可支付紧急抢救或住院期间按规定由本人负担的医疗费，不能挪作他用。

第四章 统筹基金的建立和管理

　　第十九条 统筹基金是指用人单位所缴纳的基本医疗保险费除去划入个人账户的剩余部分。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
　　第二十条 统筹基金主要用于参保人员患病住院和门诊超过个人账户及规定自付标准以上的医疗费用中符合《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定应由统筹基金按规定支付的部分。
　　第二十一条 进入统筹基金支付住院费用设置起付标准。起付标准是指参保人员住院的费用进入统筹金支付前由其本人先负担的部分。在职员工参照企业上年平均缴费工资的一定比例，确定支付额度。退休人员参照企业上年平均养老金的一定比例确定支付额度。起付标准从2006年元月1日起，按下列标准执行。以后根据企业平均缴费工资和企业离退休人员养老金增长幅度适时调整。

　　住院费用未超过起付标准时，按门诊结算办法结算医疗费用。
　　第二十二条 年度内门诊费用和住院费用之和最高支付限额为20000元（含门诊个人账户、门诊自付段和自付比例部分、住院起付标准和个人自付比例部分等）。超过20000元的部分由公司投保的员工团体补充医疗保险按承保方案理赔。随着集团公司经济的发展，员工收入的增加，最高支付标准可随着员工平均工资的提高而适时提高。
　　第二十三条 年度内住院费用超过起付标准，进入统筹基金支付时，各类参保人员按下列标准分段按比例自付：
　　1、 在职员工自付比例：
　　（1）起付标准（含起付标准）至5000元部分，个人负担20%，但起付标准不计算个人负担比例；
　　（2）5000元至10000元部分，个人负担15%；
　　（3）10000元以上至最高支付限额部分，个人负担10%。
　　2、退休人员（含内退和破产单位比照待退）人员个人负担比例为在职员工个人负担比例的70%。
　　3、建国前参加革命的退休人员（指符合原劳动人事部〈〈关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知〉〉规定条件的人员），按一般退休人员个人负担比例的70%负担。
　　4、离休和二等乙级以上伤残军人所发生的费用，由统筹金全额支付。

　　5、住院起付标准、住院时特殊检查和特殊治疗个人先自付的部分，乙类药品个人先自付的部分，转外治疗个人先自付的部分，都应列入相应的费用段，但不再计算个人自付比例。
　　第二十四条 年度内多次住院的，其医疗费用累计计算。年度为公历年度，以当年12月31日为结算日期，但12月21日以后（含21日）入院的年度内第一次住院且31日不能出院的可跨年度计算。
　　门诊紧急抢救过程与住院过程不可间断的，视为住院医疗。
　　第二十五条 年度内参保人员个人账户用完后，如需继续进行门诊治疗，按下列规定执行：
　　在职员工和退休人员在医保范围内就诊费用个人先自付。其中在职员工累计自付超过400元，退休人员累计自付超过280元，建国前参加革命的退休人员累计自付超过200元后，其后在医保范围内所发生的医疗费用由医疗保险统筹基金支付70%，个人负担30%。
　　离休和二等乙级以上伤残军人，在医保范围内发生的费用，由医疗保险统筹基金全额支付。
　　各医院门诊医师一次开出患者用药量急诊为3天量，常见病不超过7天量，慢性病不超过15天量，中草药不超过7付，特殊情况须经医院有关部门批准。
　　第二十六条 根据江西省煤炭集团公司《关于原省委管理的副厅级以上退休人员医疗待遇的通知》（赣煤集团劳字[2005]388号）和江西省人民政府关于《江西省省级公费医疗制度改革试行办法》（赣府发[1991]38号）的精神，原省委组织部认定的副厅级以上退休人员，门诊就诊个人账户用完后发生的在医保范围内的医疗费用由医疗保险统筹基金支付90%，个人负担10%；住院发生的在医保范围内的医疗费用由医疗保险统筹基金支付95%，个人负担5%。
　　第二十七条 特殊检查、特殊治疗的管理：
　　1、特殊检查是指包括彩色B超、动态心电图、脑地形图、血液流变分析、CT、核磁共振等单价在100元以上（含100元）的检查项目。参保人员进行特殊检查需由经治医师书面提出申请，患者本人同意，科主任签字，报医院医疗保险经办机构和医院业务领导审核同意，个人先负担20%的检查费用。
　　2、特殊治疗是指包括震波碎石、高压氧仓、射频治疗、安装人工器官和进行器官、组织移植，血液透析、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞治疗、介入治疗（指治疗费）和快中子治疗等治疗项目。参保人员进行特殊治疗，按照上述特殊检查的审批程序执行，个人先负担特殊治疗费用的10%。
　　3、心脏起博器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料等，按萍乡市医保处执行的国产价格标准报销，个人需先负担30%。
　　第二十八条 探亲、因公出差员工、在萍矿区域外工作的在职员工和在矿区外（含萍乡市区域外）安家的退休人员，门诊诊疗费用由个人账户支付，发生的住院费用（在境内原则上回集团公司定点医院住院），经医疗保险经办机构审核确认后，个人先自付10%，再按本细则规定的办法报销。
异地工作和异地安置居住的人员，应在当地就近（城市在区、县以上，农村在乡镇以上）的公立医院就诊，并由用人单位将就诊的医院名称报医疗保险经办机构批准备案。
　　第二十九条 参保对象转出本公司治疗或住院，须由集团公司总医院提出转诊意见，报用人单位同意，并经医疗保险经办机构批准后，才可以转往指定的基本医疗保险定点的上级有关医院就诊，但不得转往各类非指定的社会办医院、专家门诊或诊所。发生的医疗费用个人须先自付15%，再按本细则的有关规定报销。

第五章 医疗保险基金不予支付的范围

　　第三十条 《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版，以下简称《药品目录》）规定不予支付的费用：
　　1、《药品目录》外的自费药品费用。
　　2、《药品目录》中规定的乙类药品应由个人支付的部分。
　　3、《药品目录》限定适应范围的药品在范围外使用。
　　4、单味或复方不予支付费用的中药饮片及药材：
　　白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车。
　　各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
　　5、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材：
　　阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆鼓、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱血花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣），栀子、紫苏。
　　上述第4、5点所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
　　第三十一条 《江西省基本医疗保险诊疗项目范围》内规定不予支付费用的诊疗项目：
　　1、服务项目类:
　　（1）挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费。
　　（2）出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特殊医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
　　2、非疾病治疗项目类:
　　（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　（2）各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
　　（3）各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
　　（4）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目。
　　（5）医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
　　（6）膳食费、营养费。
　　3、诊疗设备及医用材料类：
　　（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　（2）各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
　　（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
　　（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　4、治疗项目类：
　　（1）各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
　　（2）除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。
　　（3）近视、失聪、口吃的矫治、麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、O型腿、X型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗。
　　（4）气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
　　（5）各种不育（孕）症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
　　5、其他：
　　（1）用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
　　（2）由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病（如梅毒、淋病、尖锐湿疣、软下疳等）及后遗症。
　　（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
　　（4）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
　　（5）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　（6）医疗收费中项目不明的其他费用。
　　（7）其他未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
　　（8）未经省物价部门批准的项目。
　　第三十二条 《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定不予支付的生活服务项目和服务设施费：
　　1、就（转）诊交通费、急救车费、就医差旅费、担架费。
　　2、取暖降温费、电视费、电话费、新生儿所用的一切费用（包括婴儿床、婴儿治疗、保温箱、尿布等）、卫生纸费、食品保温箱费、电炉费、押瓶费、电冰箱及损坏公物赔偿费、自带电器的耗电费、病人住院的生活用品费、个人生活料理费。
　　3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
　　4、膳食费。
　　5、文娱活动费、报纸费以及其他特殊医疗、生活服务费。
　　6、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
　　第三十三条 其他不予支付的费用：
　　1、民事案件判决应由责任人负担的医疗救治费用。
　　2、医疗事故所发生的医疗费用。
　　3、到未经公司批准的定点医疗机构就医和定点药店购药费用。
　　4、未按规定在公司办理转诊转院手续赴外地住院的医疗费用。
　　5、实行工伤保险以后发生的工伤费用，按公司工伤保险有关文件执行，不再由医疗保险统筹基金支付。
　　6、其他规定中提到的不应在基本医疗保险经费中报销的费用。

第六章 医疗服务管理

　　第三十四条 集团公司员工基本医疗保险的定点医院暂定为公司各医疗机构，公司各医院的药房为定点药房。
　　第三十五条 集团公司各医疗机构都应按规定公布参保人员的就医流程、各项收费标准及药品价格，对住院患者必须执行住院费用一日清制度，出院时有汇总的费用明细（明细要求一式两份，患者一份，另一份与病历资料一并保存），以利患者及医疗保险经办机构对相关费用发生情况进行监督。
　　第三十六条 集团公司各医疗机构应完善信息化管理，组建同时服务于医疗和医保管理的网络系统，实行IC卡刷卡，费用查询等制度，从根本上解决患者看病信息不畅通的问题。
　　第三十七条 集团公司各医疗机构应严格按照基本医疗保险的有关规定，加强内部管理，降低医疗成本。特别要加强医德医风教育，严格执行卫生部发布的“八项纪律”和“八项承诺”，为参保人员提供优质的医疗服务。
　　1、坚持科学合理的治疗，合理检查，合理用药，合理收费，努力降低医疗成本。
　　2、年度内全体参保人员在医保范围内的药品总费用占医保范围内医疗总收入的比例，矿级医院应控制在70%以内，公司医院应控制在50%以内。
　　3、年度内全体参保人员在医保范围内住院医疗总费用中个人总负担部分（含完全自费部分）应控制在全体参保人员住院医疗总费用的30%以内；超出医疗保险支付范围的自费医疗费用应控制在15%以内。
　　4、认真遵守〈〈抗菌药物临床应用指导原则〉〉，合理使用抗菌药物。同等疗效的药品应首选价格较低的使用；每张处方同类药品不得超过3种；对于〈〈药品目录〉〉限定使用的药品，应明确临床诊断依据。
　　5、因病情需要必须使用基本医疗保险支付范围以外的项目和药品发生的医疗费用，需经患者及其家属签字（签字材料与病历一同保存）后方可执行，医师必须在病程记录中说明理由，否则按不合理收费追究主管医师的责任。
　　6、不做不必要的检查治疗和重复检查治疗，公司内部各医院要相互认可参保人员在公司内部医院转院的检查结果，并允许相互借阅有关检查的原始资料等；要严格掌握特殊检查的适应范围，CT阳性率要求不能小于60%，核磁共振阳性率不能小于70%。
　　7、严格掌握出、入院标准。入院时间与前一次住院时间不得少于两周（急诊、恶性肿瘤化疗除外）；严禁挂名住院和冒名顶替住院；出院带药量应按规定严格执行（普通病7日量、慢性病15日量），针剂不得带出医院。
　　8、严格执行首诊负责制，不得无故推诿治疗参保患者；不得接受患者的吃请和红包，更不得向患者索、拿、卡、要。
　　9、公司医疗保险经办机构每年按照江西省定点医院信任等级评比标准对公司各医疗机构进行检查评比，将本条上述各款作为评比的重要内容。在检查评比中被评为C级的，责令其限期整改。
　　第三十八条 参保人员必须凭医疗保险经办机构所发的基本医疗保险手册和基本医疗保险IC卡到定点医疗机构就医或定点药店购药，无相关手续的视为非参保人员。
　　第三十九条 凡终止基本医疗保险关系的，其医疗保险有关证、卡应由用人单位医保人员收缴上交，拒不缴回的及时报公司医保经办机构冻结账户并宣布作废。
　　第四十条 为加强对医疗机构的监管力度，集团公司成立医疗服务价格管理小组，并聘请员工监督员，定期对定点医疗机构的收费标准、服务质量、用药范围进行严格的监督检查，发现有不符合规定的行为，将对单位及责任人进行严肃处罚。

第七章 医疗费用结算

　　第四十一条 《萍矿集团公司员工医疗保险结算办法》由公司财务、劳资社保、卫生部门共同制订后，报公司医改领导小组批准，由公司医疗保险经办机构组织实施。
　　第四十二条 基本医疗保险费用原则上只与公司内部各定点医疗机构结算。探亲及因公出差人员、异地工作和异地安置居住的人员在外地就医发生的医疗费用，凭下列材料向单位医保机构申请，由单位医保人员交单位医院（或挂靠医院）初审后统一到公司医疗保险经办机构审核报销：
　　（1）有关批准材料；（2）门诊病历和处方，入、出院证明书，住院病历和医嘱复印件（要加盖医院公章）；（3）有关医疗费用发票和费用清单。办理了转诊转院手续出外治疗的医疗费用，凭上述材料到批准转出的医疗机构报销。
　　第四十三条 在公司内定点医疗机构就诊时，参保人员个人按比例负担和起付标准内等由个人负担的费用，直接向就诊的医疗机构缴纳现金。

第八章 基本医疗保险基金的管理与监督

　　第四十四条 内部结算中心应优先保障解决参保人员报销的医疗费和医疗机构的购药款。
　　第四十五条 参保单位及参保人员有权向医疗保险经办机构查询其费用。医疗保险经办机构应定期向公司医改领导小组通报基金管理情况并报送有关报表。公司各医疗机构有义务以多种形式向患者提供收费价格等项目的义务咨询。
　　第四十六条 公司审计部门要定期对医疗保险基金进行收支情况和管理情况的审计，加强对基本医疗保险基金的监督管理。

第九章 奖励与处罚

　　第四十七条 由公司劳资社保部门按员工基本医疗保险的有关政策、规定，定期或不定期组织有关人员对公司各医疗单位和参保单位执行员工基本医疗保险有关政策和规定的情况进行监督检查，实行考核和奖惩。
　　第四十八条 符合下列条件者可给予表扬和奖励：
　　1、医疗单位：
　　（1）按《江西省综合定点医疗机构信用等级评定标准》检查，被评为A级信任等级。
　　（2）员工基本医疗保险平均门诊人次费用、平均床日费用、平均住院日低于上年度或同级平均水平以下。
　　（3）员工家属反映好，对参保人员进行满意度调查满意度百分比最高。
　　2、参保单位：
　　（1）能及时足额缴纳基本医疗保险费用。
　　（2）严格遵守员工基本医疗保险各项政策、规定，制定了本单位行之有效的具体管理措施。
　　（3）有专（兼）职人员管理员工基本医疗保险工作，账目清楚，结算准确，并及时向公司医疗保险经办机构报送各项报表。
　　（4）支持和积极配合医疗保险机构工作。
　　3、医保管理人员、医务人员、财务人员及参保人员：
　　（1）能坚持原则，敢于抵制不正之风。
　　（2）认真做好医保管理工作和医疗业务工作，服务态度优良，及时完成各项医保管理任务，在加强管理和推进改革中做出突出成绩。
　　（3）能主动检举、揭发或及时处理单位或他人在员工基本医疗保险中的违法乱纪行为。
　　第四十九条 参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，通报批评并处以发生费用1-3倍的罚款：
　　1、将未参保人员或未参保的附属单位及人员列为参保人员范围，冒领员工医疗保险证（卡），骗用员工医疗保险经费。
　　2、将不属于员工基本医疗保险报销范围的费用放在员工医疗保险经费中开支。
　　3、违反员工医疗保险管理制度的其他一切弄虚作假行为。
　　第五十条 医保对象有下列行为之一的，除责令退回已发生的费用外，视情节轻重，处以3-5倍的罚款或送交司法机关处理，并收回其医疗保险证（卡）：
　　1、将本人医疗保险证（卡）借给他人使用就诊。
　　2、私自涂改医疗保险手册、病历、处方、检查申请单或自行开方、开单而多领药品，多做检查。
　　上述二款行为一经发现，医院应及时收缴其医疗保险证（卡）。
　　3、没有发生医疗救治，或者发生了救治但不符合基本医疗保险基金支付范围，出具虚假票证或伪造、变造基本医疗保险单据等证明材料，骗取医疗保险金。
　　4、将利用员工医疗保险基金开出的药品进行非法倒卖。
　　第五十一条 各医疗保险机构、医院及工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重给予全公司通报批评，并处以发生费用3-10倍的罚款。对屡教不改者，可加倍罚款，并追究行政责任，情节严重的给予解除劳动关系合同直至追究刑事责任：
　　1、将不属于参保人员的医药费，或不属于医疗保险经费开支范围的经费，由员工医疗保险基金支付。
　　2、违反医保用药规定，开人情方、大处方（如不按规定限量和适应证开药、分解处方、开过时或超前日期处方等）。
　　3、违反医保用药范围，利用医保专用处方开自费药品且由员工医疗保险基金支付。
　　4、医务人员利用职权之便，违反医保管理制度，搭车开药、串换药品及明显重复检查。
　　5、未认真对人、对证（卡）、对病历，为他人开员工医保处方，开检查申请单，收治住院等行为。
　6、利用参保人员的证（卡），编造假住院、假检查、假治疗等有关材料，骗取基本医疗保险基金。
　　7、为参保人员出具虚假材料和票证，骗取基本医疗保险基金。
　　8、医院擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品计价办法。
　　9、违反医保管理制度和规定，造成企业损失的其他行为。
　　上述各条所列各种处罚，属个人造成的，由责任人承担责任，并由单位代扣罚款，由单位责任造成的，由单位负责支付罚款。
　　第五十二条 其他责任及处理：
　　1、缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费无法确定的，除依照有关法律、法规给予相关责任人经济处罚、纪律处分、刑事处罚外，仍然依照〈〈条例〉〉第九条的规定征缴；迟延缴纳的，按〈〈条例〉〉第二十四条的规定处罚。
　　2、用人单位累计欠缴基本医疗保险费达两个月（含两个月）以上的，其员工不能享受基本医疗保险待遇。
　　3、任何单位和个人不得擅自减、免用人单位或员工个人应缴纳的基本医疗保险费，或擅自变更基本医疗保险待遇标准，否则将给予严肃处罚。
　　4、贪污、挪用基本医疗保险基金，造成基金损失，或徇私舞弊、索贿受贿的，依法追究责任人的责任，触犯刑法的依法追究其刑事责任。
　　5、其他尚待完善的处罚规定由公司医疗保险经办机构和公司相关部门共同制定。
　　第五十三条 各参保单位、定点医疗机构和医疗保险经办机构，要建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医保规定的人和事，经核实，可按罚款金额的20-30%给予奖励，并为举报人保密。
　　第五十四条 各类罚款一律上交公司医保专用账户，按上述规定提成奖励有关单位和个人后，纳入医保统筹基金。

第十章 附 则

　　第五十五条 本细则解释权属萍矿集团公司劳资社保处。
　　第五十六条 本细则与《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》同步执行。