甲方：萍乡矿业集团有限责任公司 （以下简称甲方）
乙方：中国人寿保险股份有限公司萍乡分公司 （以下简称乙方）
　　根据国务院国发[1998]44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《萍乡市城镇职工基本医疗保险改革实施方案》、《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案实施细则》等文件精神，为使企业职工在患大病时医疗费用能有保障，并得到及时治疗，根据甲方的实际情况，在2003年元月《萍乡矿业集团职工团体补充医疗保险承保方案》的基础上，经双方协商，现就甲方职工团体补充医疗保险有关事项达成以下协议：
　　一、职工团体补充医疗保险的实施范围和对象
自二00六年元月一日开始，凡是参加甲方基本医疗保险的人员（不含工伤人员）全部参保职工团体补充医疗保险。
　　二、职工团体补充医疗保险经办机构
甲方的经办机构为劳资社保处医保科，乙方的经办机构为安源支公司。
　　三、职工团体补充医疗保险的起付线
甲方投保职工当年符合《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案实施细则》的医疗费用超过二万元（不含）以上的部分，由乙方按照本协议规定赔付。
　　随着甲方经济的发展,员工收入的增加,以及该险种的经营情况，经双方协商，可以适当提高起付线。
　　四、职工团体补充医疗保险的保险金额和赔付标准
　　凡参加了职工团体补充医疗保险的职工，每人每一保险年度的保险金额最高为十万元。根据社会的发展以及该险种的经营情况，经甲乙双方协商，可以适当提高最高赔付金额。
　　凡被保险职工每一保险年度内发生医疗费用超过2万元（不含2万元）的，其超过部分的医疗费用按以下比例给付保险金： 4万元以下（含4万元）部分，保险公司赔付85%，个人自负15%； 4万元以上8万元以下（含8万元）部分，保险公司赔付90%，个人自负10%； 8万元以上部分，保险公司赔付95%，个人自负5%，在每一保险年度内，乙方对每一被保险人累计给付的保险金以其保险金额十万元为限。根据社会的发展以及该险种的经营情况，经甲乙双方协商，可以适当提高赔付比例。
　　五、职工团体补充医疗保险费标准
　　每人每年缴纳保险费50元。根据该险种的经营情况，经甲乙双方协商，可以适当提高缴费标准。
　　六、职工团体补充医疗保险的支付范围、项目和标准
　　（一）药品目录
　　1、职工团体补充医疗保险的用药范围，按照2005年版《江西省基本医疗保险药品目录》执行，并随江西省基本医疗保险药品目录的调整同步调整。
　　2、乙类药品个人自付比例按照《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案实施细则》（萍矿发[2005]23号）执行。
　　（二）诊疗项目范围
职工团体补充医疗保险的诊疗项目范围，按照《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险服务设施范围和支付标准》执行。
　　（三）特殊检查、特殊治疗
　　补充医疗保险的特殊检查、特殊治疗按照《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革方案实施细则》（萍矿发[2005]23号）执行。
　　七、职工团体补充医疗保险索赔应具备手续及相关理赔程序
　　（一） 报案
　　1、报案人：本地治疗和转外治疗的由甲方的定点医院医保办负责报案。
　　2、报案方式：到乙方公司所在地报案（萍乡市跃进北路131号）、电话报案（95519、0799-6234567）、书面报案或其他方式。
　　3、报案时间：被保险人支出的医疗费用超过二万元后，须在三天内向乙方报案。否则，受理人或代理人须承担由于通知迟延致使保险公司增加的查勘、调查费用。
　　4、报案须提供的关键信息：投保单位名称、出险人姓名、性别、年龄、出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息、报案人姓名、联系电话等关键信息。
　　（二）索赔应具备的相关手续材料
　　1、本地治疗：甲方医疗费用超2万元的封顶结算单、出院诊断证明书、出院小结、处方（或费用清单）、领款收据须加盖单位公章。个人支付现金的部分须有医院的发票。
　　2、转外地上级医院治疗：转诊转院申请审批书、其它同上。
　　（三）理赔程序
　　1、在甲方定点医院住院治疗时，医疗保险赔付金的受理人为甲方该定点医院；转外治疗时，医疗保险赔付金的受理人为被保险人或被保险人的委托代理人。
　　2、在甲方的定点医院治疗和转外治疗人员由医院医保办派专人、异地居住和外地工作人员由单位医保经办人员协同被保险人（或被保险人的委托代理人）填写理赔申请书，提供应具备的相关手续材料，报甲方医疗保险科审核后，到乙方进行理赔申请。
　　3、理赔调查：乙方在接到甲方报案后及时立案，并在三个工作日内与被保险人取得联系并告知理赔相关事项。立案后，乙方可以调查了解参保人员起付线以内的进机费用情况及起付线以上的治疗情况，甲方应予以积极配合协助。
　　4、理赔时间：乙方应该为参保人员提供优质的服务，并在规定的时间内快速、准确理赔。自乙方立案之日起，在本市范围内进行调查的案件,理赔处理时间最长不得超过15个工作日。在市外进行调查的案件,理赔处理时间最长不得超过25个工作日。其他疑难争议案件的理赔处理时间可适当延长,但最长不得超过45个工作日。
　　5、保险赔付金领取：受理人为甲方定点医院时，凭甲方定点医院出示有效财务证明，保险赔付金通过银行汇至甲方定点医院财务部门；受理人为被保险人或被保险人的委托人时，领款人按规定向乙方出示有效财务证明方可领取保险金。
　　6、其它理赔要求
　　（1）自2006年元月1日起，甲方职工因工伤（含职业病）而产生的医疗费用不在职工团体补充医疗保险责任范围。
　　（2）参保职工如确需转出本市住院治疗，按甲方基本医疗保险的规定办理有关手续后，再报乙方经办机构备案。
　　（3）异地工作和异地安置居住人员，应在当地就近确定一至二所医疗保险定点医院，由用人单位先报甲方医保科确认再报乙方经办机构备案。
　　八、其他事项
　　（一）甲方有权了解参保人员的理赔情况，必要时可以要求乙方提供文字资料，乙方应予以积极配合。
　　（二）甲方在投保时应该向乙方提供准确的参保人员人数、名册等信息，参保人员以甲方劳资社保处医保科的电脑统计人员为准，由医保科提供参保人员信息（交换磁盘），如基本医疗保险人数变更则补充医疗保险人数随之变动，保持一致。
如因员工死亡及协议工进机时间差引起参保人员信息不对称，且该员工工资表上有缴费记录，甲乙双方的经办机构可通过协商解决，并作书面说明。
　　（三）甲方劳资社保处按参加基本医疗保险人数代扣缴保险费，并及时汇至乙方指定银行帐户。
　　（四）甲方对所属员工的基本医疗费用报销时须按时间顺序进机,如无法按时间顺序进机，则须提供起付线内的进机费用清单。
　　(五)承保方式:甲乙双方统一签订保险合同及协议，保险合同每年签订一次。协议作为特别约定，如无变动则自动顺延，如需完善则另定。
九、本承保协议一式六份，甲、乙双方各执三份，协议追溯自2006年元月1日起执行。

 

甲方（签字盖章）： 　　　　　　　　乙方（签字盖章）：

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二ＯＯ六年八月八日