萍矿劳社字(2006)第15号

公司各单位：
　　为及时高效办理团体补充医疗保险参保人员医疗费用理赔工作，确保患大病员工的及时诊治，维护参保人的正当权益，根据集团公司与中国人寿保险公司萍乡分公司签订的协议规定，现就进一步规范团体补充医疗保险报案及理赔流程有关事项通知如下，请各单位认真落实执行。
　　一、报案
　　1、凡参加了集团公司团体补充医疗保险的在职员工和退休人员，因患病就医在本年年度内发生医疗费用接近贰万元时，须及时报案。
　　2、报案人：本地治疗的由集团公司医疗保险定点医院医保办公室负责报案，异地工作、异地居住患者以及本地转外治疗的由患者本人（或家属）通过单位医疗保险经办人负责报案。
　　3、报案方式：到萍乡市人寿保险分公司安源支公司报案〔萍乡市跃进北路131号（毛家饭店对面）〕、采用电话报案（95519[全国统一的录音电话]、0799-6234567）、书面报案或其它方式。
　　4、报案时间：参保人支出的医疗费用超过2万元后，在三天内报案。
　　5、报案须提供的关键信息：投保单位名称、投保人姓名、性别、年龄、就医时间、就医医院、住院科室、床号、疾病名称、报案人姓名、联系电话等关键信息。
　　二、团体补充医疗保险费用结算办法
　　1、在本地医疗保险定点医院就诊人员，发生超过基本医疗保险费用最高支付限额2万元后，参保人不须全额支付现金给医院，只须按医疗进程预缴个人自付款。首先一次性或逐额预缴4万元的15%（6000元），达到4万元时再预缴4000元，达到8万元时再预缴1000元。年度内发生的医疗费，定点医院通过公司劳资社保处到保险公司理赔后，与参保人结算医疗费用，但在就诊过程中，应由参保人个人支付的“三目录”以外以及“三目录”以内须由个人支付部分的医疗费用，由个人直接与定点医院现金结算。
　　2、异地工作、居住参保人员以及本地转外治疗参保人员就医，发生超过基本医疗保险费用最高支付限额（2万元）后，其医疗费用全额由个人垫付，年度内发生的医疗费，由单位医疗保险经办人协同参保人通过公司劳资社保处到保险公司理赔。
　　三、理赔应必备的相关材料
　　1、定点医院治疗：(1)医疗保险金赔付申请书；(2)本年贰万元费用结算单（加盖单位医保审核章）；(3)如门诊购药须附处方（加盖医院公章）；(4)封顶线上年度的员工医疗证上的费用记录复印件；(5)每次住院的出院小结、住院证明、正规发票及住院费用清单（加盖单位公章）；(6)投保人ID卡（实行后执行）、《医疗保险手册》、身份证复印件。
　　2、转外治疗：《萍矿集团公司员工医疗转诊转院表》，其它同上。
　　四、理赔程序
　　1、理赔工作以定点医院医保经办人员和单位医保经办人员为主，患者或家属协助。
　　2、填报合格的理赔申请书。年度理赔时，由定点医院医保办专人协同患者或家属填写理赔申请；异地工作、居住以及转外治疗时，由参保人员所在单位医疗保险经办人员协同患者或家属填写理赔申请。
　　3、定点医院医保办专人或单位医保经办人员协同患者（异地工作、居住人员，转诊人员）持理赔必备材料，到公司劳资社保处医保科备案审核后，到人寿保险公司办理理赔手续。
　　4、理赔时间：保险公司自受理理赔之日起，在本市范围内调查、理赔处理时间为15个工作日以内，市外进行调查、理赔处理时间为25个工作日以内，其它疑难争议案件理赔处理时间可适当延长，但最长不得超过45个工作日。
　　5、保险赔付金领取：受理人为定点医院时，凭定点医院出示有效财务证明，保险赔付金通过银行汇定点医院财务，受理人为被保险人或被保险人的委托人时，领款人按规定向保险公司出示单位财务证明后方能领取。
　　五、异地工作、异地居住参保人员及本地患者转外医疗
　　1、异地工作、异地居住人员原则上以其当地县、市人民医院为定点医院，其医院名称由单位医疗保险经办人员报公司劳资社保处和保险公司备案。
　　2、确因病情须转诊者，由当地定点医院出示转院转诊证明，由患者或家属通过单位医保经办人员到萍矿总医院和公司劳资社保处医保科办理审批手续，并报人寿保险公司备案。
　　3、本地患者转外地治疗时，须经萍矿总医院及劳资社保处医保科审批，并报人寿保险公司备案

　　附：1、萍乡矿业集团员工团体补充医疗保险赔付流程表；
　　　　2、理赔申请书；
　　　　3、转诊转院表。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年八月十七日