萍矿发〔2006〕24号

集团公司各单位：
　　根据国家和省市有关医疗保险制度改革文件精神，结合集团公司近年来参加员工团体补充医疗保险的实际情况，为进一步加强管理，及时高效办理团体补充医疗保险参保人员医疗费用理赔工作，确保患大病员工的及时诊治，维护参保人正当利益，特制订了《萍乡矿业集团公司员工团体补充医疗保险管理办法》，现印发给你们，并就有关事项一并通知如下，请认真贯彻执行。
　　一、凡参加了集团公司基本医疗保险的员工，原则上都应参加员工团体补充医疗保险，并由集团公司统一办理投保手续。
　　二、自2006年元月1日起，员工因工伤（含职业病）而发生的医疗费用不列入员工团体补充医疗保险责任范围，其医疗费用在工伤保险中支付。
　　三、实行团体补充医疗保险后，在基本医疗保险2万元以内的部分，仍按集团公司现行的基本医疗保险的各项政策和有关文件执行。
　　四、员工的医疗费用进入员工团体补充医疗保险的范围后，各定点医院要严格按《江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等规定执行，以免给理赔工作带来不必要的麻烦。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○六年九月四日

 

萍乡矿业集团有限责任公司
员工团体补充医疗保险管理办法

 

　　第一条 根据《萍乡矿业集团有限责任公司员工基本医疗保险制度改革方案实施细则》，为解决参保人超过基本医疗保险费用最高支付限额的医疗费用，结合集团公司员工基本医疗保险的实际情况，制订本办法。
　　第二条 萍矿集团公司代表员工参保人以投保人名义与中国人寿保险公司萍乡分公司签订团体补充医疗保险协议，协议对每个员工参保人均具有效力。
　　第三条 集团公司劳资社保处为团体补充医疗保险的日常办事机构（简称经办机构），具体负责协议的签订、履行，保费的筹集、缴纳，医疗保险费的理赔及其它相关业务工作。
　　第四条 团体补充医疗保险缴费标准根据相关政策规定和社会经济发展水平、医疗保障水平确定。集团公司员工团体补充医疗保险缴费现按每人每年50元的标准缴纳，其中由参保人（被保险人）个人缴纳18元，参保人所在单位缴纳32元。参保人个人保险费从员工工资或退休人员基本养老金中代扣代缴，单位保险费按月从成本中列支。
　　第五条 团体补充医疗保险实行年度缴费，年度享有保险待遇。参保人个人在年度内拒不缴费的不享受本保险待遇，在年度内新参保并按全年标准缴纳保险费，享有团体补充医疗保险待遇。
　　第六条 团体补充医疗保险是对被保险人发生的超过基本医疗保险费用最高支付限额的医疗费用进行赔付。被保险人每一个保险年度内团体补充医疗保险赔付最高限额由集团公司根据社会经济发展水平及医疗保障水平与中国人寿保险公司萍乡分公司签订的团体补充医疗保险协议决定，现最高限额为10万元。
　　被保险人每一保险年度内发生医疗费用超过2万元(不含2万元)的,其超过部分的医疗费用按以下比例给付保险金: 4万元以下(含4万元)部分,保险公司赔付85%,个人自负15%; 4万元以上8万元以下(含8万元)部分,保险公司赔付90%,个人自负10%;8万元以上部分,保险公司赔付95%,个人自负5%。在每一保险年度内，保险公司对每一被保险人累计赔付的医疗保险费以其保险金额10万元为限。
　　第七条 团体补充医疗保险的赔付责任范围与集团公司员工基本医疗保险支付范围一致，就医实行定点医疗，医疗费用必须符合江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围（简称“三目录”）。
　　第八条 集团公司所属各医院为团体补充医疗保险定点医院，异地工作、居住参保人员必须就近确立一所县以上人民医院为定点医院，并通过参保人所在企业医保机构报集团公司医疗保险经办机构和保险公司备案。
　　第九条 参保人在本地医疗保险定点医院发生超过基本医疗保险费最高支付限额2万元后,参保人不须全额支付现金给医院，只须按医疗进程预缴个人自付款。首先一次性或逐额预缴4万元的15%(6000元),达到4万元时再预缴4000元,达到8万元时再预缴1000元。年度内发生的医疗费,定点医院通过集团公司医疗保险经办机构到保险公司理赔后,与参保人结算医疗费用。但在就诊过程中,应由参保人个人支付的“三目录”以外以及“三目录”以内须由个人支付部分的医疗费用,由参保人直接与定点医院现金结算。
　　第十条 异地工作、居住参保人员以及经批准的本地转外治疗参保人就医，其医疗费用全额由个人垫付，年度出院时，由参保人所在单位医疗保险经办人协同参保人通过集团公司医疗保险经办机构到保险公司理赔。
　　第十一条 根据集团公司与中国人寿保险公司萍乡分公司签订的团体补充医疗保险协议规定，参保的就医人员医疗费超过2万元时，必须及时告知保险公司（简称报案）。
　　报案负责人：本地治疗由团体补充医疗保险定点医院医保办专人负责报案；异地工作、居住参保人员以及经批准的转外治疗由被保险人或家属通过单位医疗保险经办人向保险公司报案。
　　报案方式：到保险公司所在地报案（萍乡市跃进北路131号）、电话报案（95519、0799-6234567）、书面报案或其他方式。
　　报案时间：被保险人支出的医疗费用超过2万元后的三天内。
　　报案提供的关键信息：投保单位名称、被保险人姓名、性别、年龄、就医时间、就医医院、简要经过和结果等就医信息，报案人姓名、联系电话等关键信息。
　　第十二条 根据集团公司与中国人寿保险公司萍乡分公司签订的团体补充医疗保险协议规定，理赔必备以下材料：
　　1、《保险金理赔申请书》；
　　2、本年2万元费用结算单；
　　3、出院小结；
　　4、医疗费用清单；
　　5、正规发票；
　　6、被保险人ID卡（实行后）、《医疗保险手册》、身份证复印件，转外治疗的还必须提供《转诊转院申报审批表》。
　　第十三条 根据集团公司与中国人寿保险公司萍乡分公司签订的协议规定，保险公司自受理理赔之日起，在本市范围内进行调查的案件,理赔时间最长不得超过15个工作日，在市外进行调查的案件,理赔时间最长不得超过25个工作日，其他疑难争议案件的理赔时间可适当延长,但最长不得超过45个工作日。
　　第十四条 对于理赔过程中与保险公司发生的理赔矛盾，由集团公司医疗保险经办机构负责协调处理。
　　第十五条 本办法由集团公司劳资社保处负责解释。
　　第十六条 本办法自印发之日起执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2006年9月5日