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萍乡矿务局卫生处文件
萍煤卫字［1997］第01号
局属各医疗单位：
根据萍煤办字［1997］第010号文件《萍乡矿务局职工医疗保险试行办法》的精神，制定了《关于特殊检查、特殊治疗的规定》、《关于享受全额报销的“特殊病种”范围的有关规定
》、《关于职工医疗保险就诊、转院、出差、探亲就诊的规定》及《局属医院医疗保险中的职责及操作规程》四个文件，现印发给你们，望与局萍煤办字［1997］第010号文一并实施。
一九九七年元月二十五日
关于特殊检查、特殊治疗的规定
一、局属各医院应严格掌握各项化验和检查的指征，凡可做可不做的，及近期内做过的检查如非必要，都不应做；能用一般检查达到诊断目的，就不再用特殊检查；一种检查方法能明
确诊断的，就不用两种。
二、住院病人除三大常规化验外，其他各项化验和检查，均应针对性进行，不应列为常规检查之列。
三、因病需做CT、核磁共振、体外碎石等特殊检查及特殊治疗项目，应严格审批制度。填写特殊检查治疗申请单，由科主任签署意见后，总医院医保办审核登记，分管院长签字批准。
四、遇有紧急情况，抢救病人需做特殊检查的，可先行检查，后再补办手续。对未经批准所发生的特殊检查，治疗费用不得在医疗保险基金中支付。
五、特殊检查和特殊治疗项目如下：(1)彩色B超；(2)动态心电图；(3)CT和ECT；(4)核磁共振；(5)震波碎石；(6)高压氧仓；(7)脑地形图；(8)脑血液流变分析；(9)射频治疗；(10)
彩色多普勒；(11)单价100元以上的物理检查治疗项目。
关于享受全额报销的“特殊病种” 范围的有关规定
一、享受全额报销的“特殊病种”为国家认定的甲类传染病、职业病、因公负伤、施行计划生育手术及其后遗症。
二、法定甲类传染病：鼠疫、霍乱。
三、因公负伤：指职工在执行公务过程中，由于意外事故及见义勇为而造成的严重损伤，必须经所在单位和县以上公安机关证明，医院确诊，方可认定。斗殴、酗酒、交通肇事、医疗
事故、他人故意伤害等不包括在内。
四、计划生育手术及其后遗症，指由当地计划生育机构安排施行的四大手术及经过市计划生育技术鉴定委员会鉴定并确认的后遗症。
五、上述“特殊病种”的病人仅限于在本规定病种治疗范围享受全额报销。当治疗其他疾病时，仍按普通病情对待，个人应付一定比例的医疗费。
关于职工医疗保险就诊、转院、出差探亲就诊的规定
一、职工就医，凭局医疗保险机构颁发的医疗手册到局属医院、卫生所、医务室就诊。
二、职工就医时，须持《职工医疗保险手册》和《医疗保险病历处方本》到局属医疗单位挂号、就诊。医师用《医疗保险病历处方本》开方和开具检查，职工执《医疗保险病历处方本
》和《职工医疗保险手册》到医疗保险审核服务台审核后到记帐收费处办理记帐和缴费手续。
三、因病需住院者，凭医院医师开出的入院通知单到审核服务台领取《住院费用记录结算表》，到住院处办理手续，并予交一定数量的住院押金，由医师根据病情和床位情况安排，
一个病人只能占用一张床位。
四、职工患病因局里各分院条件所限，需转院治疗者必须经医院医疗保险管理办公室(下简称医保办)同意，一律转局总医院。
五、局总医院因条件所限，职工患病需转外地医院诊治的，须经科主任提出转院意见，院医政科、医保办审核登记，院长签字，再持病情介绍、转院单到局医疗保险机构办理转院手续
。原则上限转南昌、长沙上级医院。
六、家住农村及外省市的离退休职工患病，必须在乡镇以上公立医院就医，如需住院者，必须向单位医院和医疗保险机构提出申请，办理手续。
七、职工出差、探亲患急病时，必须到县市级以上(指城市)或乡镇级以上(指农村)公立医院就诊。
八、职工转院、出差、探亲期间发生医疗费用扔按原规定报销。
局属医院医疗保险中的职责及操作规程
一、局属医院的管理责任：
1.认真执行、积极宣传职工医疗保险的政策、规定和制度。
2.组织领导本单位职工医疗保险各项管理工作，制定本单位管理措施
3.监督检查本单位对职工医疗保险政策、规定的执行情况。
4.接受局职工医疗保险机构的检查、监督、指导。
5.定期向局报送职工医疗保险各种报表。
二、医院医疗保险管理办公室(医保办)的职责：
1.负责对患病职工转诊、转院、特殊检查、特殊治疗、使用进口药品、生物制品(总额100元以上的处方)进行初步审查并提出意见报院长和局审批。 2.负责统计汇总医保对象的门诊病人和出院病人的医药费用。
3.负责“四专、四定”制度的落实，即专用病历、专用复式处方联单、专用挂号窗口、专用记帐收费窗口；定点就诊，定项检查、定量用药、定台审核。
三、审核服务台的职责：
1.审核就诊的医保对象是否人、证、历相符；
2.审核各项检查、治疗等医疗行为是否符合医疗保险规定。
3.审核个人医疗帐户支出情况，办理个人帐户支出记载和住院医疗费用的记载。
4.发放有关医疗保险的各种审批表(特殊检查、治疗审批表、转诊转院审批表、住院医疗费用记帐结算表)。
四、医院有关工作人员工作规范：
(一)挂号人员：病人凭《医疗保险手册》、《专用病历本》到专用窗口挂号，挂号人员必须对人、对证后方可办理，并在病历上注明就诊日期。
(二)医务人员：
1.接诊医师必须对就诊者人、证、历进行核实，根据病情使用一式三联专用处方开方。
2.必须坚持因病施治，合理用药，不得开“搭车方、转抄方、大处方、人情方”，同时间、 同品种不得分开二张处方，一张处方以治疗一种疾病为主，一次处方量：一般疾病三日量，
慢性病七日量(中药3-5剂)。特殊病种，在处方上加以说明，并经医保办主任批准以一月量为限。出院病人带药参照上述药量规定。
3.严格执行《医疗保险药品报销范围》的规定，自费药品、营养滋补药品、异型自包装药品及药品以外的其他商品不得在医疗保险经费中开支。
4.严格控制进口药品、贵重药品的使用，对疗效相似的药物一律用低价的。本国有生产而且疗效与进口药相同的一律用国产药品。如因病情需要必须使用进口药品，贵重药品的，每张
处方总额在100元以上，须经科主任同意，由医保办签署意见后，报医疗保险机构审批(急诊除外)。
5.医师必须将开药品及所作的各项检查治疗，一律记在病人门诊病历及住院医嘱上。处方一式三联，用复写纸复写，必须字迹清楚、规范，应填写的项目和处方日期均应填写清楚。
6.严格执行《关于特殊检查、特殊治疗的规定》。
(三)药剂人员：
1.未经审核台审核盖章的处方，药剂人员不予划价发药。
2.严格执行国家物价政策，把好划价关。
3.加强药品管理，杜绝药品的互相串换。
(四)财务人员：
1.未经审核台审核的处方，财务人员不予记帐收费。
2.根据医保对象的不同情况分别进行记帐收费和现金收费，并分单位汇总。
3.在个人医疗帐户中记载支出，核减余额。
五、门诊就诊程序及收费、结算办法：
(一)程序：
病人凭《手册》、《病历本》——挂号——就诊——审核台盖章(三联均盖)——药房划价( 三联均划)——收费——取药。
(二)收费办法：
1.如病人“个人帐户”限额结余栏有余额，由记帐员收下复式处方第二结算联作为记帐凭证，并在病人“个人医疗帐户”的“实际支出”栏目下记载支出，核减余额，盖上记帐员的印章。
2.如病人“个人医疗帐户”限额结余栏无钱，则分二种情况处理：
(1)在职人员、退休人员：由病人现金交费，开出现金收据并将复式处方第二联(结算联)一并交还病人，同时记帐员应将现金交费分单位汇总。
(2)全免人员：继续记帐，个人不交费。
3.个人帐户有余额但不足支付时，不足部份按上述收费办法第二项办法。
(三)结算办法：
次月十日前，由医院将分单位汇总表按“个人医疗帐户”支出，“离休全免人员记帐支出” 、“现金支出”三类报局社保处审核拨款(复式处方第三联结算联一并附上)。
六、特殊检查、特殊治疗管理办法：
参见附件二“关于特殊检查、特殊治疗的规定”。
七、转诊转院管理办法：
参见附件三“关于实施医疗保险职工就诊转院出差探亲就诊规定。
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