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(二00一年元月)
中国人寿保险公司萍乡分公司
根据国务院国发［1998］44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、 省人民政府批准的《萍乡市城镇职工基本医疗保险改革实施方案》等文件精神，为使企业职工在患大病时医疗费用能有保障，并得到及时治疗，结合萍乡矿业集团的实际情况，现就萍乡矿业集团职工团体补充医疗保险提出以下承保方案：
一、承保对象
凡属于萍乡矿业集团的全民固定职工、合同制职工、农民轮换工、井下采掘协议工和退休职工均可参加补充医疗保险。
二、基本医疗保险的办法
在萍乡矿业集团暂未参加萍乡市城镇职工基本医疗保险统筹之前，其企业职工的基本医疗保险仍按萍乡矿业集团现行医保文件及相关配套文件执行。
三、补充医疗保险的支付起点
在萍矿未参加全市社会基本医疗保险统筹前，暂按萍矿医改办法的最高支付限额二万元(不含)作为补充医疗保险的支付起点。即企业职工当年医疗费用超过二万元(不含)的，由补充医疗保险按照规定赔付。
四、保险金额和赔付标准
凡参加了补充医疗保险的职工，每人每年的保险金额最高为十万元。凡投保职工当年发生医药费用超过二万元(不含)的，其超过部分的医疗费用在4万元(含4万元)以下，保险公司赔付85%，个人自负15%，医药费用超4万元至8万元(含8万元)部分，保险公司赔付90%，个人自负10%；医疗费用超过8万元以上部分，保险公司赔付95%，个人自负5%，但每人每年最高赔付
金额不得超过十万元。如果被保险人连续两年投保补充医疗保险未发生赔付的，在其以后 发生赔付时，可按以下赔付比例给予赔付。
赔 付 阶 段 每连续二年参保未发生赔付 公司最高赔付比例
可增加赔付比例保险
4万元(含4万元)以下部分 1% 90%
4—8万元(含8万元)部分 1% 92%
8万元以上部分 1% 97%
五、保险费标准：
萍乡矿业集团补充医疗保险的保险费标准，按特大型企业给予适当优惠，每人每年缴纳保险费42元，根据国家医改政策关于医疗保险费应个人与单位共同负担的原则，职工个人每人每月负担1.5元，全年每人负担18元，企业每人每年负担24元。
六、补充医疗保险的支付范围、项目和标准
1.药品目录。补充医疗保险的用药范围，按照2000年版《国家基本医疗保险药品目录》执行。其中：甲类药全部按规定支付，乙类药按照国家规定可以部分支付，对乙类药品根据临床用药习惯和需要，可作适当增减，但增减之和不能超过15%。在省、市医改部门对乙类药支付比例规定未下发之前，暂按90%比例标准进行支付。
2.诊疗项目范围。按照1999年版《 国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定执行，在省、市医保部门对基本医疗保险可以支付部
分费用的诊疗项目未明确比例之前，由萍矿医保部门与保险公司协商一个具体支付比例，按双方签订的特别约定的协议进行支付。
3.医疗服务设施服务范围。按照1999年版《国家基本医疗保险服务设施范围和支付标准》执行，其中，对各级医院的床位费，由萍矿医保部门
与保险公司协商后决定。
4.按照国家基本医疗保险的规定，工伤与生育保险及职业病不列 入保险范围，由其专项保险统筹资金解决。但考虑到萍矿职工人数多，管理规范、抗风险能力较强以及从照顾企业利益原则出发，在萍矿未实行统一的上述专项保险之前，其工伤与生
育保险及职业病可暂列入补充医疗保险范围内。
七、其它
1.补充医疗保险的保险费由企业负担的部分在协议生效后于每季度末及时支付给保险公司。 职工个人负担的保险费，应在职工工资中按月扣缴，分单位汇总后支付给保险公司。
2.承保方式，由公司医疗保险科与萍矿各投保单位签订保险合同，并报萍矿医保部门备案。
3.鉴于投保单位和人数较多，理赔相对较多且政策性、专业性很强，拟委托萍矿医保部门从承保到理赔的各环节上予以协助支持。
4.本承保方案先试运行两年，两年后根据运行情况再作调整与完善。
5.本承保方案从2001年元月1日起执行。
二ＯＯ一年元月十八日
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