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萍乡矿务局文件
萍煤劳字［1997］第021号
局属各单位、各直属公司：
为更好地贯彻落实《萍乡矿务局职工医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)，根据《 试行办法》精神，特制定本实施细则。
第一章 管理机构及职责范围
第一条 矿务局成立由主管领导及有关部门和职工代表参加的职工医疗保险 领导小组。局劳资部门和局属各单位必须建立相应的医疗保险机构，配备好专职人员与劳资
社保部门合署办公。局属各单位职工医院成立职工医疗保险管理办公室(以下简称“医保办 ”)。
第二条 局职工医疗保险领导小组负责指导《试行办法》的实施，及时解决 试行中出现的重大问题；定期听取社保机构对全局医疗保险金的收支、管理和服务工作的汇
报，并向职工代表大会公布收支使用情况；查处违反医疗保险各项管理制度的行为。
第三条 局社保机构具体组织《试行办法》的实施。负责医疗保险金的收缴 、医疗费用的审核和拨付；指导和检查各单位的医保工作和医院医保办的工作，并定期向上
级汇报全局职工医疗保险工作。
第四条 各单位医保机构负责对本单位医保对象的造册、编号及《医疗保险 手册》和《医疗保险病历处方本》的填发；建立医保对象的个人医疗帐户台帐，并对医保对
象医疗费用的收支情况进行及时登记；与单位(或挂靠)医院一道负责对医保对象在出差、探 亲期间所发生的医疗费用进行初审、申报、拨付；及时向局社保部门报送各种报表，认真做
好各项医保管理工作。
第五条 医院医保办负责对医保对象转诊、转院、特殊检查、特殊治疗及使 用进口药品、生物制品(总额100元以上的处方)进行审查，提出意见报院领导或局社保机构
审批；负责统计医保对象医疗费用开支情况，并于每月10日前，将上月汇总表报局社保机构 ；负责医保专用病历、专用复式处方、专用电脑记帐收费窗口、定项检查、定量用药、定台
审核等项工作的落实，协助局社保机构对医保管理进行检查、监督、审核。
第二章 医疗保险基金开支的范围
第六条 医保对象在局属医疗单位就诊的药品费(执行《萍乡矿务局职工医疗 保险药品报销范围》)、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、接生费(有准
生证的)、住院床位(包括观察床位)费、病室综合处置费等。
第七条 因急诊不能到局属医院就诊，在就近公立医院就诊的医药费(限本次 急诊)。
第八条 因公外出或探亲期间临时患病，在当地就近的医疗单位(城市在区县 以上，农村在乡镇以上公立医疗单位)就诊的医疗费。
第九条批准转诊转院的医药费(床位费报销不得超过同类人员在本局或本市内住院的最高标准)。
第十条 享受全额报销的“特殊病种”按原规定执行：
1.国家法定甲类传染病——鼠疫、霍乱的医疗费。
2.因公负伤、致残的医疗费。
3.经鉴定认定的职业病的医疗费。
4.计划生育手术的医疗费及其手术并发症的治疗费(手术并发症需经县以上计划生育技术鉴定小组鉴定)。
第十一条 符合住院条件，但因特殊情况无法救治的晚期癌症、中风瘫痪、 骨折牵引等患者，经医保机构批准，由局属医院承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。
第十二条按江西煤管局赣煤局办［1996］87号文第二十二条规定提取的2% 的管理费。
第三章 下列费用不属于医疗保险基金开支的范围
第十三条 各种不属于医疗保险费支付的自费药品、异型包装药品以及药用 食品、日用化学制品和化装品、未经批准的外购药品等。
第十四条 挂号费、出诊费(含家庭病床巡诊费)、伙食费、特殊营养费、住院陪护费(含陪客所用的床位费)、特别护理费、新生儿所用的一切费用(含保温箱费)、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、医疗单据费(记帐单费、病历费等)、押瓶费、电炉费、电话费
、电视费、电冰箱费等。
第十五条 就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术(检 查、治疗)费的浮动价。
第十六条 医疗咨询费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费，如麻醉意外 保险等)、优质优价费(指医院开设的特诊及优质优价病房)、优先优价费、特约上门服务费
、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费、不育症和性功能检查治疗费、避孕药品 用具等费用。
第十七条 未经局社保批准组织的各种体格检查、保健、预防服药、接种的费用。中风预测、健康预测等费用。围产期保险费。司法医疗鉴定费、医务劳动鉴定费。
第十八条 各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用，以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑
、痞痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术、垂睑成形术、打耳眼；平疣、面膜、美容性洁齿、 染发、 治疗白发、口吃、腋臭、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、六指、
正畸等矫形；镶牙、配眼镜、装假眼、 假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈 、拐杖等。
第十九条 各种自用的按摩、 理疗器具及自用的磁疗用品费。如磁疗胸罩、 磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等。
第二十条 凡病人自用的诊治材料和器具费用。 如注射器、体温表、药枕、 药垫、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带等。
第二十一条 住院病人当次治病，自院方开出出院通知单后的一切住院费用 。
第二十二条 未经介绍和批准自行到局外医院就医的医疗费。
第二十三条 由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等 造成伤残所发生的一切费用。
第二十四条 出国以及到港、澳、 台地区(含公派人员)探亲、开会、洽谈、 考察、进修、讲学期间所发生的医疗费。
第二十五条 用于科研、临床验证的各种治疗及药品的一切费用。各类会议所提供医疗服务的医药费(应在会议经费中开支)。
第二十六条 各单位自备(买)的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费(由单位自行开支)。
第二十七条 未按规定交纳医疗保险费用的停薪留职人员，停薪留职期间的 医药费及在此期间造成伤残及后遗症的医药费。
第二十八条 未经批准在社会医疗机构(各类专家、专科、专病门诊部、分院 、诊所、诊疗中心)就诊的一切费用。
第二十九条 跨年度一季度内未报销的医疗费；《职工医疗保险手册》、《 医疗保险病历处方本》遗失期间所发生的医疗费。
第三十条 治疗期间与病情况无关的医疗费。
第三十一条 未经物价和卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查 、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。超出国家定价药品的零售价格收取的费用；其它药品，超出规定差价率收取的费用。
第三十二条 其他规定中提到的不应在医疗保险基金中支付的费用。
第四章 医疗费用的结算
第三十三条 医疗费用的结算程序
(一)门诊费用
1.个人帐户有结余时，核减个人帐户，处方结算联留医院。
2.个人帐户有结余但不足支付时，在职人员不足部分收现金，电脑打印结算单时分别注明“ 个人帐户”和“5%工资自付”的数额，处方结算联留医院，发票给病人。
3.个人帐户上资金用完时：
①在职人员收现金，结算联和发票给病人，在手册和电脑结算单中“5%工资自付”栏中记载 。
②在职人员交现金超过上年5%工资部分和退休人员，按规定比例分别记帐和收现金，处方结算联留医院，现金发票给病人，在手册与电脑结算单中的“个人比例支付”和“基金拨付”
(电脑结算单为“由局社保结算部分”)栏分别记载(在职人员进入社会统筹前需将5%工资支 付的结算联并发票全部交局社保审核)。
③离休人员继续全额记帐，处方结算联留医院，在手册“基金拨付”栏记载。
④特检特治个人先自付20%部分收现金，发票给病人，并在发票上注明特检特治自费，在手册和电脑结算单的“个人先自付”栏中记载，剩下的80%再按《试行办法》第十七条、第十
八条执行。
(二)住院费用
1.先从个人账户支付核减手册个人帐户金额。
2.个人帐户资金用完后：
①在职人员自付本人上年工资总额5%的现金，在手册“5%工资支付”栏记载，开现金发票给病人。
②在职人员的医疗诊治费用超过本人上年工资总额5%以上部分和退休人员按规定比例分别记载和收现金，在手册“基金拨付”和“个人比例支付”中记载，开现金发票给病人。
③离休人员全额记帐，在手册“基金拨付”栏记载。
3.特检、特治个人先自付20%部分收现金，在手册“个人先自付”栏记载，开现金发票给病 人，然后再按“试行办法”第十七条、十八条执行。
4.由总医院转外地治疗的医疗费用，由总医院审核申报拨付，但个人须先自付15%的现金， 在手册“个人先自付”栏记载，开现金发票给病人，然后再按“试行办法”第十七条、十八
条执行。
第三十四条 医疗费用申报拨付程序
申报拨付时须附下列资料：
（一） 记帐部分：
1.门诊费用：处方结算联、表一、分类汇总填表五。
注：
①处方结算联按职工单位和类别装订成册并加封面，封面上写明处方张数和电脑结算单内的项目。
②表五按处方装订顺序填写，“现金支付”和“基金拨付”各栏均按实际发生费用填写。电脑结算单内的“由局社保结算部分”亦即“基金拨付”，减去“个人帐户支出”便是“社会统筹”部分。
2.住院费用：表二、表三、表四、表五。
住院患者每笔费用在表二记载，出院根据表二填表三，最后汇总填表四、表五。
注：
①表三不能有缺项。
②四张表有关数据必须一致。
(二)现金部分
凭医院发票、病历或处方(100元以上检查附报告单)，个人医疗手册、逐人填写表五。
注：
①特检特治附表十。
②外地就诊、就医费用附表十一。
③出差探亲就医费用附单位证明，急诊病历，若再转院须有首诊医院转诊证明。
(三)各单位每月必须在10日以前报送各类报表。为严格执行有关文件精神，保证审核质量， 又不影响医疗资金周转，对医院记帐部分医疗费用，先按90%预拨，后进行逐项审核，经审
核不符合医疗保险有关规定的费用，在余下10%中扣除。现金结算和医务所的记帐部分仍采用先审核后拨付的办法。
第五章 奖 惩
第三十五条 由局社保部门按职工医疗保险有关政策、规定，定期或不定期 组织有关人员对局属医疗单位和参保单位执行职工医疗保险规定情况进行检查、考核，实行监督和奖惩。
第三十六条 符合下列条件之一者可给予表扬和奖励。
(一)医疗单位：经考核检查优秀；职工医疗保险平均门诊人次费用、平均床日费用、平均住院日低于上年度或同级平均水平以下的。
(二)参保单位：
1.能及时足额缴交医疗保险费用。
2.严格遵守职工医疗保险各项政策、规定，制定了本单位行之有效的具体管理措施。
3.有专(兼)职人员管理职工医疗保险工作，帐目清楚、结算准确，并及时向局社保机构报送各项报表。
4.支持和积极配合医疗保险机构工作。
(三)医保管理人员、医务人员、财务人员及参保人员
1.能坚持原则，敢于抵制不正之风的。
2.认真做好医保管理工作和医疗业务工作，服务态度优良，及时完成各项医保管理任务，在加强管理和推进改革中做出突出成绩的。
3.能主动检举、揭发或及时处理单位或他人在职工医疗保险中的违法乱纪行为。
第三十七条 参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的费用外，视情节轻重，通报批评并处以发生费用的1—3倍罚款。
1.将未参保人员或未参保的附属单位及人员列为参保人员范围，冒领职工医疗保险证件，冒用职工保险经费的。
2.将不属职工医疗保险报销范围的费用放在职工医疗保险经费中开支的。
3.违反职工医疗保险管理制度的其它一切弄虚作假行为。
第三十八条 医保对象有下列行为之一的，除责令退回已发生的费用外，视情节轻重， 处以3—5倍的罚款， 或送交司法机关处理，并收回其医疗保险证件。
1.将本人医疗保险证件供他人使用就诊的。
2.私自涂改医疗保险手册、病历、处方、检查申请单或自行开方、开单而多领药品，多做检查的。上述二款行为如被发现，医院应及时收缴其医疗保险证件。
3.利用职工医疗保险基金开出的药品进行非法倒卖的。
第三十九条 各医保机构、医院及其工作人员有下列行为之一的，除追回已 发生的费用外，视情节轻重给予全局通报批评，处以发生费用3—5倍的罚款。对屡教不改者
，可连续加倍罚款，并追究行政责任，情节严重的给予除名处理。
1.将不属于医保人员的医药费或不属于医保经费开支范围的经费记入职工医疗保险基金帐内的。
2.违反医保用药规定，开人情方、大处方的(如不按规定限量开药、分解处方、开过时或超前日期处方等)。
3.违反医保用药范围，利用医保专用处方开自费药品且记入医保基金帐内的(注：自费药品只能用医院自制处方、交现金，且不作任何登记)。
4.违反医保管理制度，医务人员利用职权之便，搭车开药、串换药品及明显重复检查的。
5.未经审核台加盖审核章的专用处方，被记帐或药房直接发给药品的
6.未认真对人对证对病历，为他人开职工医保处方、开检查申请单，收治住院等行为的。
7.医院擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品计价办法的。
8.违反医保管理制度和规定，造成企业损失的其它行为。
第四十条 第三十九条所列各种罚款，属个人责任造成的，由责任人承担并由单位代扣；属单位责任造成的由单位负责。
第四十一条 各类罚款一律上交局社保机构，纳入统筹医疗基金。
第四十二条 对医院进行平均门诊人次费用，平均床日费用，平均住院日的定额管理。当超出定额标准在30%以内时，医院自负超出标准部分的30%；当超出定额标准30
%以上时，医院自负70%。
第四十三条 各级社保机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报箱 ，对检查揭发他人违反医保规定的人，经查实，可按罚款金额的20—30%给予奖励，并为举报人保密。
第六章 附 则
第四十四条 本细则解释权属矿务局。
第四十五条 本细则从三月一日起执行。
一九九七年二月十七日
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