萍矿发[2005]21号

集团公司各单位：
　　根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《江西省城镇职工基本医疗保险总体规划》（赣府发[1999]27号）、《萍乡市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（萍府发[2000]49号）等文件精神，结合集团公司实际,制定了《萍矿集团公司员工基本医疗保险制度改革实施方案》，并已经萍矿集团公司第二届四次职工代表大会审议通过。现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○五年十二月十三日

萍矿集团公司员工基本医疗保险制度
改 革 实 施 方 案

　　为进一步完善萍矿集团公司员工基本医疗保险制度，提高医疗保障水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《江西省城镇职工基本医疗保险总体规划》（赣府发[1999]27号）、《萍乡市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（萍府发[2000]49号）等文件精神，结合本公司实际，在现行职工基本医疗保险制度实施方案的基础上，制定本改革实施方案。
　　一、改革的任务和原则
　　1、基本医疗保险制度改革的主要任务：在现有职工医疗保险《试行办法》和《实施细则》的基础上，通过制定改革实施方案，使公司医疗保险工作尽快与国家政策和省市规划规定接轨，健全和完善满足员工基本医疗需求的医疗保险制度，不断提高员工基本医疗保障水平。
2、基本医疗保险制度改革应坚持以下基本原则：基本医疗保险水平与当地社会和集团公司经济发展水平相适应；所有用人单位及其员工都要参加基本医疗保险，最终实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和员工双方共同负担；基本医疗保险实行统筹和个人帐户相结合。
　　二、基本医疗保险的实施范围和对象
　　3、集团公司所有用人单位和与用人单位签订了劳动关系合同、缴纳了养老保险费的人员统称为集团公司员工。集团公司员工以及本公司离退休人员为集团公司基本医疗保险的参保人员，应参加基本医疗保险。
本改革实施方案，初期运行以公司管理为主，员工基本医疗保险医疗服务业务暂由公司内部医疗机构承担。
　　三、基本医疗保险管理机构和职责
　　4、集团公司成立由分管领导及有关部门和职工代表参加的员工基本医疗保险制度改革领导小组，领导小组下设办公室，办公室（医保办）设在劳资社保处，为基本医疗保险经办机构。各单位必须在劳资社保部门配备好专职人员（或指定专人）负责员工基本医疗保险经办工作。各医疗单位也要相应成立员工医疗保险管理办公室。医疗保险经办机构的主要职责是：
　　（1）贯彻落实上级和集团公司有关员工医疗保险的政策和规定；
　　（2）负责业务范围内员工医疗保险基金的征集、支付和管理；
　　（3）编制基本医疗保险基金预、决算，完成有关会计核算，编制和上报会计、统计报表；
　　（4）经公司授权，根据国家有关政策确认定点医疗机构和定点药店，并对定点医疗服务机构的医疗服务质量和贯彻执行国家有关医疗保险政策情况进行监督检查；
　　（5）经公司授权，在政策范围内制定和完善医疗保险管理工作的制度和措施；
　　（6）提出改革和完善医疗保险制度的建议及方案；
　　（7）对各单位医疗保险经办机构进行业务指导,对从事医保工作的专(兼)职人员进行业务培训;
　　（8）政策规定的其它职责和其它工作。
　　基本医疗保险经办机构的办公经费由同级财务在管理费中列支，不得从基本医疗保险基金中提取。
　　四、基本医疗保险基金的筹集
　　5、用人单位参加基本医疗保险必须按国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》（以下简称《条例》）以及劳动和社会保障部的有关规定向医疗保险经办机构办理医疗保险登记，申报参保员工名册和个人缴费工资，其缴费工资以养老保险缴费基数为准。
　　6、单位缴费按在职参保人员缴费工资总额和离退休人员基本养老金总额的7%(其中含职工家属、计划生育等缴费比例1%)、在职员工个人按本人缴费工资的2%向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。离退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。员工个人缴费由所在单位从员工工资中扣缴。
　　7、单位和个人缴费比例将随着经济的发展并结合基本医疗保险实施方案运行情况，适时再作相应调整。
　　8、基本医疗保险费由医疗保险经办机构采取委托公司内部结算中心收款结算方式按月向用人单位收缴（免签收缴协议）。公司医疗保险机构在公司内部结算中心专设帐户，实行专款专用,不得挤占挪用。
　　9、新招聘的员工与单位签订劳动关系合同并缴纳了养老保险后，用人单位应在30日内为其办理参加基本医疗保险手续，从参加工作的当月起缴纳基本医疗保险费，其缴费基数按其参加工作次月（全月）工资收入计算，同时核增单位缴费基数。
　　10、外派、外借到其他单位工作的员工，由劳动关系所在单位负责办理其基本医疗保险。
　　11、员工因调离、失业、入学（不包括带薪学习和进修，下同）、死亡等原因与用人单位终止劳动关系时，用人单位应在办理终止劳动关系之日起的30日内为其办理核减医疗保险手续，从次月起终止缴费。其中失业、参军、入学、死亡、跨统筹地区调离的同时终止基本医疗保险关系。退休人员办理退休手续次月起，终止个人缴费。
　　12、单位和个人都应按规定缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳时，由医保经办机构责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。
　　13、单位缴纳的基本医疗保险费在福利费中列支。
　　14、用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止医疗保险缴费的，应优先清偿所欠缴的基本医疗保险费及利息（含滞纳金）。
　　五、个人帐户的建立与使用
　　15、在职员工个人帐户由两部分组成。一是员工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；二是从用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入：
　　（1）35周岁以下的在职员工按企业上年平均缴费工资的1%划入；
　　（2）年满35周岁不满45周岁的在职员工按企业上年平均缴费工资的1.2%划入；
　　（3）年满45周岁以上的在职员工按企业上年平均缴费工资的1.5%划入。
　　16、退休人员个人帐户的金额从单位缴纳的医保金划入。划入标准如下：
　　（1）男未满60周岁、女未满50周岁的退休人员，每人每年划入350元；
　　（2）男满60周岁、未满70周岁，女满50周岁、未满60周岁的退休人员，每人每年划入400元；
　　（3）男满70周岁、女满60周岁的退休人员每人每年划入450元。
　　17、个人帐户当年收入部分按同期银行活期存款利率计息；上年结转的个人帐户本息，按同期银行3个月整存整取的存款利率计息;个人帐户当年累计的余额小于个人帐户上年结转的余额，按活期存款利率计息。
　　18、个人帐户的本金和利息（含改革前）归个人所有，可以结转使用和继承。作为继承时，个人帐户可提取现金。
　　19、员工工作单位变动，个人帐户随本人转移。如转入地区没有开展医疗保险的，在取得转入地区社会保险机构的证明后，可提取现金。
　　20、员工因参军、失业、入学、死亡等原因与用人单位终止劳动或人事关系时，其个人帐户余额可以提取现金。
　　21、个人帐户只限于本人使用，主要用于门诊或定点药店购药,也可支付紧急抢救或住院期间按规定由本人负担的医疗费,不能挪作他用。不符合本《方案》第18、19、20条规定，不能提取现金。
　　六、统筹基金的建立和使用
　　22、统筹基金是指用人单位所缴纳的基本医疗保险费除去划入个人帐户的部分。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
　　23、统筹基金主要用于员工患病住院和门诊超过个人帐户及规定自付标准以上的医疗费用中符合《江西省基本医疗保险药品目录》（药品目录中分甲、乙类药品，按照国家规定，乙类药品个人需负担一定比例[具体比例，先自付12%]）、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定应由统筹基金按规定支付的部分。
　　24、除本《方案》第23条所列3个目录规定不应由统筹基金支付的项目和范围外，下列情形也不属于统筹基金支付范围：
　　（1）民事案件判决应由责任人负担的医疗救治费用；
　　（2）斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故所发生的医疗费用；
　　（3）到未经公司批准的定点医疗机构就医和定点药店购药费用，或不符合本《方案》第33条规定赴外地住院的医疗费用；
　　（4）实行工伤保险以后发生的工伤费用，按公司工伤保险有关文件执行，不再由统筹基金支付；
　　（5）按规定其它不属统筹基金支付的病种医疗费用（如：整容正畸手术、戒毒治疗、性病等）；
　　（6）不遵医嘱拒不出院或挂床发生的住院诊疗医药费用；
　　（7）其它未经省劳动保障部门批准同意使用的最新医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料费用；
　　（8）其它由医疗保险部门规定不应在基本医疗保险经费中报销的费用。
　　25、进入统筹基金支付住院费用设置起付标准。起付标准是指员工住院的医疗费用进入统筹基金支付前由患者本人先负担的部分。在职员工参照企业上年平均缴费工资的一定比例确定额度，退休人员参照企业上年平均养老金的一定比例确定额度。起付标准从2006年元月1日起，按下列标准执行。以后根据企业平均缴费工资和企业离退休人员养老金增长幅度适时调整。

　　26、年度内住院医疗费用的最高支付限额为20000元（含 起付标准和个人自付比例部分）。随着集团公司经济的发展，员工收入的增加，最高支付标准可随员工平均工资的提高而适时提高。
　　27、进入统筹基金支付后和最高支付限额之间，在职员工及退休人员个人应按下列标准分段按比例自付：
　　（1）起付标准（含起付标准）至5000元部分，个人负担20%，但起付标准不计算个人负担比例；
　　（2）5000元以上至10000元部分，个人负担15%；
　　（3）10000元以上至最高支付限额部分，个人负担10%；
　　（4）退休（含内退和破产单位比照待退）人员个人负担比例为在职员工个人负担比例的70%。建国前参加革命工作退休人员｛指符合原劳动人事部《关于建国前参加工作的老工人退休待遇的通知》（劳人险字[1983]3号）条件的人员｝，按一般退休人员个人负担比例的70%负担；
　　（5）离休、二等乙级以上伤残军人所发生的费用，全额从统筹基金中支付。
　　年度内多次住院的，其医疗费用可累计计算。
　　28、本《方案》第25、26、27条所指的年度为公历年度，原则上不跨年度，以当年12月31日为结算截止日期。
　　29、门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不可间断的，视为住院医疗。
　　30、参保人员个人帐户用完后，如需继续进行门诊治疗，按下列规定执行：
　　在职员工和退休人员在医保范围内就诊费用个人先自付。其中在职员工累计自付超过400元，退休人员(含内退和破产单位比照待退人员)累计自付超过280元，建国前参加革命工作退休人员累计自付超过200元后，其后在医保范围内发生的费用由统筹金支付70%，个人负担30%。
　　离休人员和二等乙级以上伤残军人在医保范围内发生的费用由医疗统筹基金全额承担。
　　各医院门诊医师一次开出患者用药量急诊为3天量,常见病不超过7天量，慢性病不超过15天量,中草药不超过7付,特殊情况须经医院有关部门批准。
　　31、根据江西省煤炭集团公司《关于原省委管理的副厅级以上退休人员医疗待遇的通知》（赣煤集团劳字[2005]388号）和江西省人民政府关于《江西省省级公费医疗制度改革试行办法》（赣府发[1991]38号）的精神，原省管副厅级以上退休人员，门诊就诊个人帐户用完后发生的医保范围内的费用，由统筹基金支付90%，个人负担10%；住院发生的医保范围内的费用，由统筹金支付95%，个人支付5%。
　　32、特殊检查、特殊治疗的管理：
　　特殊检查是指包括彩色B超、动态心电图、脑地形图、血液流变分析、CT、核磁共振等单价在100元以上（含100元）的检查项目，参保人员进行特殊检查由经治医师书面提出,科主任签字,报医院医疗保险经办机构和医院业务领导审核同意，个人先负担20%。
　　特殊治疗是指包括震波碎石、高压氧仓、射频治疗、安装人工器官和进行器官、组织移植，血液透析等治疗项目。参保人员进行特殊治疗，按照上述特殊检查的审批程序执行，个人先负担10%。
　　33、在本市行政区域外工作的在职员工和在本市区域外安家的退休人员，探亲及因公出差的员工，门诊诊疗费用由个人帐户支付，发生的住院费用（在境内原则上回集团公司定点医院住院），经医疗保险经办机构审核确认后，个人先自负10%，再按本《方案》的规定比例报销。
异地工作和异地安置居住的人员，应在当地就近（城市在区、县以上，农村在乡镇以上公立医疗机构）确定一所公立医院，由用人单位报医疗保险经办机构批准备案。
　　34、参保对象转出本公司治疗或住院，须由集团公司总医院提出转诊意见，报用人单位同意，并经医疗保险经办机构批准，到定点医疗机构就诊。发生的医疗费用个人须先自负15%，再按本《方案》规定比例报销。
转诊转院可以转往指定的基本医疗保险定点的上级有关医院，但不得转往各类非指定社会办医院、专家门诊或诊所。
　　七、医疗服务管理
　　35、基本医疗保险实行定点医疗和定点购药管理。定点医疗机构和定点药店由集团公司授权医疗保险经办机构汇同有关部门，通过合同形式确定双方的权利和义务。
　　集团公司员工基本医疗保险的定点医院暂定为公司总医院、第二医院、各矿、厂医院（医务室），公司各医院的药房为定点药房。公司各医院必须加强对药品价格管理，严格按照物价部门核定价格执行。
　　36、定点医疗机构和定点药店应公示有关基本医疗保险就医或购药的规定、程序和费用标准及药品价格。医疗机构必须对住院患者执行住院费用一日清制度，医疗保险经办机构负责监督执行，确保患者利益。
　　37、公司各医疗机构应完善信息化管理，组建同时服务于医疗和医保管理的网络系统。建立健全医疗检验、药品价格公示、门诊处方分项标价、IC卡刷卡、费用查询等制度，从根本上解决员工群众看病信息不畅通的问题。
　　38、医疗保险经办机构将汇同有关部门成立医疗服务价格管理小组，并聘请员工监督员，定期对定点医疗机构的收费标准、服务质量、用药范围进行严格的监督检查，发现有不符合规定的行为，将对定点医疗机构和定点药店及其责任人进行严肃处罚。
　　39、定点医疗机构和定点药店应严格按照国家基本医疗保险的有关规定和合同规定，加强内部管理，加强医德医风教育，降低管理成本，坚持科学合理有效治疗、控制医药费用。应制定和完善与基本医疗保险制度相配套的规章制度，做好医疗服务工作。
　　40、参保人员必须凭医疗保险经办机构所发的基本医疗保险手册和基本医疗保险1C卡到定点医疗机构就医或定点药店购药。无相关手续的视为非参保人员。
　　41、凡终止基本医疗保险关系的，其医疗保险有关证、卡应由医疗保险经办机构同时收回。拒不缴回的由医疗保险经办机构宣布作废。
　　八、医疗保险费用结算
　　42、由公司财务、劳资社保、卫生部门共同制订《萍矿集团公司员工医疗保险结算办法》，报公司医改领导小组批准后，由公司医疗保险经办机构组织实施。
　　43、基本医疗保险费用结算应严格按照劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》执行。
　　44、基本医疗保险费用原则上只与定点医疗机构和定点药店结算。边远地区不具备微机记帐或经批准外地就医、非定点医疗机构紧急抢救的，凭下列材料到公司医疗保险经办机构报销：（1）有关批准材料；（2）有关诊疗资料；（3）有关医疗费用发票和费用清单。
　　45、参保人员个人负担费用部分直接向就医医疗机构缴纳。
　　46、医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店的医疗费用结算办法和方式另行规定。
　　九、基本医疗保险基金的管理与监督
　　47、公司有关部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。公司审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。
　　48、参保单位及参保人员有权向医疗保险经办机构查询其费用。医疗保险经办机构应定期向公司医改领导小组通报基金管理情况并报送有关报表。定点医疗机构和定点药店有义务以多种形式向患者提供收费价格等项目的义务咨询。
　　十、责任及处理
　　49、参加医疗保险的用人单位应当根据政策规定为其所属的员工办理基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。不按规定进行基本医疗保险登记，或者不按规定申报应缴纳基本医疗保险基数或拒不缴纳基本医疗保险费的，按《条例》第二十三条规定进行处罚。
　　50、缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费无法确定的，除依照有关法律、法规给予相关责任人经济处罚、纪律处分、刑事处罚外，仍然依照《条例》第九条的规定征缴；迟延缴纳的，按《条例》第二十四条的规定处罚。
　　51、用人单位累计欠缴基本医疗保险费达两个月（含两个月）以上的，其员工不能享受基本医疗保险待遇，但个人帐户还有余额的，个人帐户可继续使用。
　　52、没有客观发生医疗救治，或者虽发生救治但不符合基本医疗保险基金支付范围，单位或个人出具虚假票证，或伪造、变造基本医疗保险单据等证明材料，骗取医疗保险金的，由医疗保险经办机构如数追回已支付的医疗费，同时给予所骗医疗费用3—5倍的罚款，并依法追究有关人员的责任。
　　53、医疗服务机构或个人协助出具虚假票证，骗取医疗保险基金的，除追回已骗的费用外，视情节轻重给予全公司通报批评，处以发生费用3—5倍的罚款。对屡教不改者，可连续加倍罚款，并追究行政责任，情节严重的对个人给予除名处理。
　　54、由集团公司医疗保险经办机构和公司相关部门共同制定定点医疗机构和定点药店违规处罚相关细则。
　　十一、其他
　　55、本方案自2006年 元 月1 日起施行，在集团公司试运行半年，如有问题，再进行完善。原集团公司有关医疗保险和医疗管理的规定与本方案相抵触的，以本方案为准。本方案由集团公司劳资社保处负责解释。